姚水華 (浙江紹興縣齊賢人民醫(yī)院 312065)

老年高血壓有血壓波動性大，血壓晨峰現(xiàn)象顯著等特點。有研究表明，高血壓患者的心腦血管危險事件發(fā)生和靶器官損害程度不僅與血壓水平有關(guān)，還與血壓平穩(wěn)性和血壓晨峰現(xiàn)象相關(guān)。對老年高血壓患者的治療，不僅要有效降壓，還要平穩(wěn)降壓，抑制血壓晨峰。本研究旨在評價不同服藥時間對老年高血壓患者血壓晨峰的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 依據(jù)中國高血壓防治指南[1]，選擇2007年5月至2009年12月在我院內(nèi)科治療的高血壓患者，采用動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)篩選出具有血壓晨峰的老年高血壓患者90例。所選對象均經(jīng)病史詢問、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，排除繼發(fā)性高血壓、合并嚴重肝腎功能損害、糖尿病、腦卒中、血管神經(jīng)性水腫及對苯磺酸左旋氨氯地平和依那普利過敏者。90例分為治療組46例和對照組44例。治療組男30例，女16例，平均年齡(72.9±6.4)歲；對照組男28例，女16例，平均年齡(72.1±5.6)歲。

1.2 治療 兩組均經(jīng)兩周的藥物脫洗期。治療組清晨(7∶00-8∶00)口服苯磺酸左旋氨氯地平片(吉林天風(fēng)制藥有限公司生產(chǎn))2.5mg/d，晚上(19∶00-20∶00)口服馬來酸依那普利片(揚子江藥業(yè)集團生產(chǎn))10mg/d。對照組清晨(7∶00-8∶00)口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/d和馬來酸依那普利片10mg/d。服藥1周后兩組患者血壓未達到140/90mmHg以下者，早晨均加服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/d，治療8周。

1.3 血壓晨峰的定量標準 起床后2小時平均血壓減夜間睡眠時最低血壓在內(nèi)的1小時平均血壓(包括最低血壓及其前后兩個血壓測得值的平均值)，如果差值＞35mmHg則具有晨峰現(xiàn)象[2]。

1.4 觀察指標 采用美國Spacelab無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行血壓監(jiān)測，由專人負責(zé)，袖帶縛于右上臂，白天(6∶00-22∶00)每30分鐘、夜間(22∶00-6∶00)每60分鐘自動測壓一次，并確定6∶00-10∶00為清晨血壓。監(jiān)測總時間23小時以上，所測參數(shù)應(yīng)80%以上為有效數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組加藥及不良反應(yīng)情況 兩組因降壓未達標而需增加降壓藥劑量的例數(shù)：治療組有16例(34.8%)，對照組有15例(34.1%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.005，P＞0.05)。服藥后出現(xiàn)輕度頭痛、面紅，治療組4例(8.7%)，對照組3例(6.8%)；出現(xiàn)輕度干咳，治療組1例(2.2%)，對照組2例(4.5%)，均未影響治療。

2.2 兩組患者治療前后血壓比較(表1)我們選擇24小時平均血壓、日間平均血壓及夜間平均血壓為觀察指標。

由表1可見，兩組自身前后對照比較，上述指標治療后均較治療前有明顯下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間比較，治療前兩組差別不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后24小時平均血壓及日間平均血壓兩組差異不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，夜間平均血壓治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？傮w上，兩組治療均有效，但治療組在降低夜間血壓方面效果好于對照組。

表1 兩組血壓治療前后比較 (mmHg，s)

表1 兩組血壓治療前后比較 (mmHg，s)

注:1為治療組自身前后對照，2為對照組自身前后對照，3為兩組治療前比較，4為兩組治療后比較；本文t=1.987時，P=0.05，t=2.632時，P=0.01

24小時平均血壓 日間平均血壓 夜間平均血壓收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓治療組 (n=46)治療前 139.1±9.6 72.1±6.9 141.7±9.7 75.9±6.7 137.8±8.1 68.2±5.5治療后 128.6±7.1 66.2±5.1 132.1±8.0 68.5±5.9 121.5±6.7 62.1±4.2對照組 (n=44)治療前 139.4±9.5 72.6±6.7 140.5±9.6 76.5±6.9 137.5±8.6 68.6±5.3治療后 129.2±7.5 67.1±5.2 131.2±8.2 69.4±6.2 126.3±7.8 64.8±4.1 t1 5.96 4.66 5.18 5.62 10.52 5.98 t2 5.59 4.32 4.89 5.08 6.40 3.76 t3 0.15 0.35 0.59 0.42 0.17 0.35 t4 0.39 0.83 0.53 0.71 3.14 3.08組 別 時間

2.3 兩組治療前后血壓晨峰情況 血壓晨峰控制情況：治療組38例(82.6%)，對照組26例(59.1%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.06，P＜0.05)。兩組治療前后血壓晨峰水平變化情況見表2。

表2 兩組治療前后血壓晨峰水平變化情況 (mmHg，s)

表2 兩組治療前后血壓晨峰水平變化情況 (mmHg，s)

注:1為兩組間比較，2為治療組、對照組自身前后比較

組 別 例 數(shù) 治療前血壓晨峰 治療后血壓晨峰治療組 46 58.3±10.7 32.5±5.9對照組 44 58.2±10.5 41.5±7.6 t1，P1 0.04，＞0.05 6.29，＜0.01 t2，P2 14.32，＜0.01 8.55，＜0.01

由表2可見，組間比較，治療前血壓兩組差別不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后治療組血壓低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義；自身對照比較，治療后兩組血壓均較治療前有明顯下降，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義。總體上，兩組均有效，但治療組在降低血壓晨峰方面優(yōu)于對照組。

3 討論

眾多國內(nèi)外研究均已證實，清晨血壓急劇上升即血壓晨峰是高血壓患者靶器官損害的獨立危險因素。血壓晨峰的發(fā)生機制與神經(jīng)體液因素有關(guān)，主要有以下幾點：①清晨清醒后激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，血漿兒茶酚胺分泌增加；②腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活；③血漿皮質(zhì)醇水平高峰和動脈壓力感受器敏感性低下等[3]。有研究表明[4]，清晨是心腦血管事件的高發(fā)時段，與血壓晨峰程度加劇有密切關(guān)系，并且獨立于24小時平均血壓水平。老年高血壓患者的血壓晨峰現(xiàn)象更為顯著，因此24小時平穩(wěn)降壓、控制血壓晨峰、恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，已成為減少老年高血壓患者心腦血管事件的新目標。繼高血壓防治的生活方式干預(yù)、長效制劑聯(lián)合使用等方法之后，專家又提出了時間治療學(xué)的概念。概念指針對人體的晝夜生理特點和疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，選擇合適的藥物制劑擇時給藥或通過特定的給藥技術(shù)，以達到提高療效和減少不良反應(yīng)的目的[5]。

本研究觀察了聯(lián)合使用兩種長效降壓藥，不同服藥時間對老年高血壓患者血壓晨峰的影響。結(jié)果顯示：治療后兩組患者的24小時平均血壓、日間平均血壓、夜間平均血壓和血壓晨峰均有下降，早晨頓服和早晚分次服藥對于白晝血壓控制效果差異不大，但在控制夜間血壓，尤其是血壓晨峰方面，早晚分次服藥效果優(yōu)于早晨頓服。筆者推測，這可能與夜間服用依那普利可以在清晨時段仍有較高的血藥濃度，能更有效地抑制清晨血漿腎素－血管緊張素－醛固酮的活性有關(guān)。本研究提示，對明顯有血壓晨峰的老年高血壓患者，聯(lián)合使用長效降壓藥效果顯著，采用早晚分次服藥能更有效地控制夜間血壓水平，抑制血壓晨峰，能更好地保護靶器官。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(實用本)[J].中華心血管病雜志，2004，32(12):1060-1064.

[2]Kaneda R，Kario K，Hoshide S，et al.Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population[J]. Am Hypertens，2005，18:1528-1533.

[3]黃綺芳，李燕，王繼光.血壓晨峰[J].中華心血管病雜志，2008，36(1):91-93.

[4]Kario K，Pickering TG，Umeda Y，et al.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study[J]. Circulation，2003，107(10):1401-1406.

[5]曾春雨.時間治療學(xué)在高血壓治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2009，37(1):91-93.