王金行，劉柏新，周立平，張麗霞

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，沈陽 110001）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的斑塊破裂、表皮破損或裂紋，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病變，導致了臨床上常見的穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、急性心肌梗死（AMI）。ACS發(fā)病急、危害大，一直是威脅人類生命的最主要病征之一［1］。血漿B型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）又稱腦鈉肽，是一種主要由心室合成和分泌的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素。心力衰竭時室壁張力增加，心肌細胞受到牽拉刺激，BNP合成釋放增加，造成心肌缺血導致D-二聚體（D-D）濃度也增加［2］。本研究旨在觀察急性冠狀動脈綜合征患者病情變化的嚴重程度與血漿BNP、D-D及凝血3 項（APTT、PT、FIB）［3］水平變化的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標本來源：觀察組：234例均為2008年10月至2010年10月經(jīng)本院住院確診為ACS的患者。男172 例，女 62 例，中位年齡 64.5（38～75）歲。其中急性心肌梗死組（AMI）104例，男82例，女22例，中位年齡 57．5（40～74）歲；不穩(wěn)定型心絞痛組（UAP）68 例，男 49 例，女 19 例，中位年齡 66．2（38～74）歲；穩(wěn)定型心絞痛組（SAP）62例，男41例，女21例，中位年齡 65．2（39～75）歲。所有病例診斷均符合美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）2006年冠心病指南診斷標準［4］。

對照組：45例，男30例，女15例，中位年齡63．7（38～70）歲。均為胸痛經(jīng)冠脈造影正常者。合并有肺源性心臟病、瓣膜性心臟病、腎功能不全等可使血漿BNP水平升高的患者除外。

1.1.2 儀器與試劑：美國雅培公司的AXSYM型全自動電化學發(fā)光分析儀及配套試劑；法國STAGOSTA自動血凝儀及配套的相關(guān)試劑。美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2 方法

2組患者入院即抽取靜脈血3 mL，EDTA抗凝，采用美國BECKMAN公司的AXSYM型全自動電化學發(fā)光分析儀進行血漿BNP的測定；采用法國STAGO-STA自動血凝儀進行血漿凝血3項及D-D的測定。所有患者入院后3 d內(nèi)均行超聲心動圖檢查，心臟B超采用美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3 MHz，測量舒張末期左室內(nèi)徑、收縮末期左室內(nèi)徑，計算左室射血分數(shù)（LVEF）。根據(jù)LVEF將SAP、UAP和AMI組分為心功能較好（IVEF≥50%）的Ⅰ組和心功能不佳（LVEF<50%）的Ⅱ組。以上參數(shù)均測量3次，取均值記錄。

1．3 統(tǒng)計學處理

計量資料結(jié)果以x±s表示。應(yīng)用SPSS10.0軟件分析，計量資料組均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，相關(guān)分析作直線相關(guān)分析，P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病各組與對照組血漿BNP、D-D、APTT、PT及FIB檢測結(jié)果比較

AMI和UAP組BNP、D-D均較對照組顯著增高（P<0.01）；FIB 較對照組明顯增高 （P<0.05）；APTT、PT較對照組明顯降低（P<0.05），以上差異均有統(tǒng)計學意義。AMI和UAP組BNP、D-D均較SAP組明顯增高（P<0.05）。AMI組BNP、D-D較UAP組高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 冠心病各組與對照組血漿BNP、D-D、APTT、PT及FIB的比較（x±s）Tab.1 The comparation the plasma BNP，D-D，APTT，PTand FIBlevels between each group of coronary heartdisease and control（x±s）

2.2 ACS 患者心功能亞組 BNP、D-D、APTT、PT 及FIB水平比較

AMI、UAP和SAP患者心功能Ⅱ組的BNP水平顯著高于Ⅰ組（P<0.01）；AMI患者中Ⅰ、Ⅱ組BNP水平分別高于SAP患者Ⅰ、Ⅱ組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。AMI患者中Ⅰ、Ⅱ組D-D、FIB水平分別顯著高于 SAP 患者Ⅰ、Ⅱ組（P<0.05）；AMI、UAP、SAP的Ⅰ組LVEF水平顯著高于Ⅱ組 （P<0.05）。AMI患者中Ⅰ、Ⅱ組APTT、PT水平分別明顯低于SAP患者Ⅰ、Ⅱ組水平差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 ACS患者心功能亞組BNP、D-D、APTT、PT及FIB水平比較（x±s）Tab.2 The comparation of the plasma BNP，D-D，APTT，PTand FIBlevels in each cardiac subgroups with ACS（x±s）

2.3 ACS患者BNP水平影響因素的相關(guān)性分析

ACS患者 BNP與D-D、APTT、PT、FIB 及 LVEF的直線相關(guān)分析結(jié)果表明：BNP與D-D、FIB呈顯著正相關(guān)（r分別為 0.506、0.286、P<0.05）；與 APTT、PT呈輕度相關(guān)；與LVEF呈顯著負相關(guān)（r為-0.714，P<0.05）。

2．4 ACS患者BNP水平影響因素的多元逐步回歸分析

ACS患者以BNP為因變量，以D-D、APTT、PT、FIB、LVEF為自變量進行多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)：D-D和LVEF入選回歸方程，標準化偏回歸系數(shù)（β）分別為 0.240、-0.426，P 均<0.05。

3 討論

BNP是心臟功能損傷的標志物，可在多種心臟疾病中增高，心衰和AMI時升高更為顯著且與疾病嚴重程度及預(yù)后相關(guān)，是冠心病急性心肌缺血危險分層的一個重要指標，ACS即使沒有心功能不全的臨床和輔助檢查證據(jù)，BNP水平升高仍具有預(yù)后價值［5］?；A(chǔ)狀態(tài)下BNP水平升高是ACS者早期死亡的獨立預(yù)測因子［6，7］。

本次實驗中，我們檢測234例急性冠脈綜合征患者的血漿BNP水平，發(fā)現(xiàn)AMI和UAP組患者BNP水平明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），與多數(shù)文獻報道的心衰患者BNP水平升高無明顯差異［8，9］。由于心衰患者心臟的容量或壓力負荷增加，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，血管升壓素釋放增加，激活與之拮抗的利鈉肽系統(tǒng)，導致BNP大量釋放入血，引起血漿BNP水平的快速增高。為了解ACS患者是否存在血凝系統(tǒng)的異常，我們在檢測ACS患者血漿BNP水平的同時檢測了其血漿DD的水平，發(fā)現(xiàn)AMI與UAP組的血漿D-D水平較對照組及SAP組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（分別為P<0.01和P<0.05）。D-D作為交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性分子標志物，是反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶的特異性較強的指標；PT、APTT時間縮短也反映了體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，有微小血栓形成，引發(fā)了繼發(fā)性纖溶功能亢進。

直線相關(guān)分析和多元逐步回歸分析顯示BNP水平與D-D、FIB及LVEF之間關(guān)系最密切，有關(guān)研究［7］發(fā)現(xiàn)冠心病患者血漿BNP濃度增加與D-D、FIB呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)的結(jié)果相符，表明BNP水平是反映心臟功能改變的敏感指標，且BNP水平越高，心臟功能越差。本文進一步分析發(fā)現(xiàn)無論是AMI患者還是UAP、SAP患者，左室收縮功能較差（LVEF<50%）患者血漿BNP水平明顯增高，顯著高于左室收縮功能較好（LVEF≥50%）的患者和心功能正常的對照者（P均<0.01）；并且ACS患者在無明顯心功能受損（LVEF≥50%的Ⅰ組）的情況下，血漿BNP水平仍明顯高于對照組（P均<0.01），提示在ACS患者中，即使心功能接近正常，也可出現(xiàn)BNP水平的增高。這與Leroy等［6，10］報道的在心功能正常情況下，UAP及AMI患者BNP水平明顯高于非冠心病患者，且BNP水平改變出現(xiàn)在通常的ACS指標改變之前相一致，故若存在高水平的BNP應(yīng)引起重視。

綜上所述，建議對于ACS高危人群，無論有無心電圖ST段改變以及其他指標的變化，聯(lián)合檢測血漿BNP、D-D及凝血3項水平（尤其是檢測BNP、D-D）能評價有無心功能受損及受損程度，有助于ACS的診斷和預(yù)后判斷。

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