鄭璐，張涵，杜鵑

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004；2.沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110024）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重程度不同的糖代謝異常性疾病，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率逐年升高［1］。脂肪組織不僅是能量儲存器官，還是內(nèi)分泌器官［2~4］，通過分泌多種激素及信號調(diào)節(jié)因子與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及其他內(nèi)分泌器官密切聯(lián)系，參與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。

1995 年 Scherer等［2］、Nakano 等［3］先后在人血漿內(nèi)分離獲得人脂聯(lián)素（Adiponectin ADP），研究表明脂聯(lián)素在調(diào)節(jié)糖脂代謝中發(fā)揮著重要作用，它具有促進(jìn)血漿游離脂肪酸氧化、增加外周組織對胰島素的敏感性、抑制肝糖輸出和葡萄糖再生、抗炎、抗動脈粥樣硬化等功能。國外學(xué)者［5］在研究Ⅱ型糖尿病的發(fā)病機制中，逐步證實脂聯(lián)素能改善胰島素抵抗，是胰島素的一個增敏劑，但在妊娠期糖尿病中研究較少。2001年Steppan等［4］在研究抗糖尿病新藥的過程中，發(fā)現(xiàn)了一種新的脂肪細(xì)胞激素，胰島素增敏可使此激素水平降低，故命名為抵抗素（resistin）。抵抗素作用于脂肪細(xì)胞、肝臟、肌肉等胰島素靶器官，導(dǎo)致葡萄糖介導(dǎo)的葡萄糖代謝出現(xiàn)異常，同時也可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化及平滑肌細(xì)胞增殖。抵抗素與肥胖、胰島素抵抗、糖尿病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系［6］。本實驗通過ELISA方法檢測不同糖耐量孕婦的血清ADP、抵抗素水平，研究其與GDM的相關(guān)性，并探討相應(yīng)機制。

1 材料與方法

1.1 收集資料2008年3月～2009年12月在中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院及沈陽醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院產(chǎn)前檢查門診隨機抽取孕周在28～32周的孕婦為對象，詳細(xì)檢查并記錄孕婦體質(zhì)量，測量身高，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。進(jìn)行 50 g葡萄糖負(fù)荷試驗（GCT），1 h后抽取靜脈血查血糖≥7.8 mmol/L者，進(jìn)一步行75 g糖耐量試驗（OGTT），診斷按樂杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》［7］的標(biāo)準(zhǔn)，OGTT：空腹及 1、2、3 h 靜脈血糖值分別為 5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L，如血糖有 2 項或2項以上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)可診斷為GDM，只有一項高于標(biāo)準(zhǔn)診斷為GIGT。按其結(jié)果進(jìn)行分組，糖耐量正常組（NGT）30例、糖耐量異常組（GIGT）21例、妊娠期糖尿病組（GDM）32例。

1.2 指標(biāo)檢測孕婦檢查前晚禁食8～10 h，次晨空腹抽取肘靜脈血4 mL（兩管），一管送檢驗科測空腹血糖（FBG）和空腹胰島素（FINS），另一管靜置1 h后，3 000 r/min離心15 min，吸取血清置于-70℃低溫冰箱保存，待標(biāo)本收集完畢，同批測定血清脂聯(lián)素及抵抗素。血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測；胰島素采用全自動時間分辨分析法測定；應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型評估法（HOMA）評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），計算方法為HOMA-IR=FBG×FINS/22.5；血清脂聯(lián)素及抵抗素采用Elisa方法測定，試劑盒購于美國Linco公司，具體步驟按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計方法全部數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用t檢驗及方差分析方法比較，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，各組間分別進(jìn)行一般資料、生化指標(biāo)比較，血清脂聯(lián)素、抵抗素比較，胰島素抵抗比較；對脂聯(lián)素及抵抗素進(jìn)行相關(guān)性分析，脂聯(lián)素、抵抗素與其他指標(biāo)間的相關(guān)性分析，用Pearson相關(guān)分析方法分析兩變量之間的關(guān)系，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和生化指標(biāo)比較如表1所示，3組之間的年齡無顯著差異；GIGT、GDM組與NGT組間體質(zhì)指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而GIGT與GDM組間體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3組間空腹血糖值、空腹胰島素值、胰島素抵抗指數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 各組研究對象一般情況（x±s）Tab.1 General states of samples（x±s）

2.2 脂聯(lián)素濃度變化比較 從NGT組到GDM組脂聯(lián)素濃度逐漸降低，分別為NGT組（8.67±1.72）mg/L、GIGT 組（5.43±2.64）mg/L、GDM 組（4.52±2.16）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 抵抗素濃度變化比較 從NGT組到GDM組抵抗素濃度逐漸升高，分別為NGT組（6.45±1.02）μg/L、GIGT 組（9.11±3.82）μg/L、GDM 組（10.63±4.13）μg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 血清脂聯(lián)素與其它指標(biāo)間的相關(guān)分析如表2所示GIGT、GDM組脂聯(lián)素與體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖值、空腹胰島素值、胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），NGT組無顯著相關(guān)性。

表2 血清脂聯(lián)素與各指標(biāo)間的相關(guān)分析Tab.2 The correlation of serum adiponectin with others

2.5 血清抵抗素與其它指標(biāo)間的相關(guān)分析如表3所示GIGT、GDM組抵抗素與體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖值、空腹胰島素值、胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)（P<0.01），NGT組無顯著相關(guān)性。

表3 血清抵抗素與各指標(biāo)間的相關(guān)分析Tab.3 The correlation of serum resistin with others

2.6 血清中脂聯(lián)素與其抵抗素的相關(guān)分析 在GIGT、GDM組脂聯(lián)素與抵抗素呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)（r=-0.842、-0.856，P<0.001）。

2.7 多元逐步回歸分析以脂聯(lián)素為應(yīng)變量，以體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖值、空腹胰島素值、胰島素抵抗指數(shù)和抵抗素為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)和抵抗素最后進(jìn)入方程，成為影響脂聯(lián)素水平的；以抵抗素為應(yīng)變量，以體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖值、空腹胰島素值、胰島素抵抗指數(shù)和脂聯(lián)素為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)和脂聯(lián)素最后進(jìn)入方程，成為影響抵抗素水平的因素。

3 討論

脂聯(lián)素的生物學(xué)作用包括增加胰島素的敏感性，降低血糖水平，逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗等［2~4］。本研究探討3組不同糖代謝孕婦的血清脂聯(lián)素水平，發(fā)現(xiàn)隨著糖代謝異常加重，脂聯(lián)素水平逐漸下降，推測ADP是GDM的一個保護(hù)因子。脂聯(lián)素的多種生物學(xué)作用近年來引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注，特別是脂聯(lián)素是否能用于臨床作為治療Ⅱ型糖尿病、妊娠期糖尿病及心血管疾病等。本研究通過相關(guān)分析得出，脂聯(lián)素與體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖值、空腹胰島素值、胰島素抵抗指數(shù)成負(fù)相關(guān)。血清脂聯(lián)素水平與孕晚期BMI成負(fù)相關(guān)，在脂肪含量增加時分泌反而減少，可能是由于脂聯(lián)素在脂肪形成的過程中有負(fù)反饋抑制的作用，GDM患者雖全身脂肪總量增多，但由于單位脂肪組織分泌脂聯(lián)素減少，故血漿總脂聯(lián)素水平仍有下降，不能滿足機體需要。脂聯(lián)素與胰島素抵抗的關(guān)系是目前研究熱點之一，我們發(fā)現(xiàn)血漿ADP水平的下降與IR發(fā)展相平行，即IR越嚴(yán)重，ADP血清水平越低，ADP可以認(rèn)為是胰島素的一個增敏劑。脂聯(lián)素是調(diào)節(jié)胰島素敏感性的因子，在孕期糖代謝和脂肪代謝中起著重要的作用，是GDM發(fā)生的重要標(biāo)志之一，有望用于GDM發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測，以早期逆轉(zhuǎn)GDM孕婦的代謝紊亂，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥和對胎兒的影響，并有望開發(fā)為治療妊娠期糖尿病的新藥。

血清抵抗素是2001年美國賓西法尼亞大學(xué)內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)部Steppan等［5］在對噻唑烷二酮類藥物作用機制研究中發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)噻唑烷二酮類藥物致核受體過氧化物酶體增殖物激活受體γ受體活化后，脂肪細(xì)胞分泌的一種未知的蛋白質(zhì)分子的數(shù)量減少，從而改善胰島素活性，因其水平升高有致胰島素抵抗的作用，故將其命名為抵抗素，意即對胰島素的抵抗。它被認(rèn)為是過多的脂肪組織致胰島素抵抗的可能關(guān)聯(lián)因素。抵抗素的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是糖尿病和肥胖癥領(lǐng)域的突破性進(jìn)展。本研究結(jié)果表明，GDM孕婦體內(nèi)存在更強的胰島素抵抗，一方面血漿胰島素水平顯著升高，另一方面血糖水平也顯著升高。Steppan等對小鼠脂肪細(xì)胞的體外試驗證實，抵抗素有削弱胰島素的葡萄糖攝取及轉(zhuǎn)運和蛋白質(zhì)合成的多種作用。低水平抵抗素與脂肪組織胰島素敏感性的下降呈劑量依賴性，高水平抵抗素幾乎可以完全抑制胰島素的作用；抵抗素去除后數(shù)小時，脂肪細(xì)胞又重新獲得對胰島素的敏感性，從而證明在生理濃度下，抵抗素可特異性地削弱胰島素的作用。GDM孕婦血漿抵抗素水平增高可能與下列因素有關(guān)：一是孕期體質(zhì)量的增加和脂肪的過度積累，增加的體脂合成了更多的抵抗素；另一方面近來研究［9］表明，妊娠時胎盤亦可分泌抵抗素。抵抗素與胰島素抵抗指數(shù)顯著正相關(guān)，推測可能是由于在病理情況下，受體和（或）受體后信號傳導(dǎo)障礙，高水平的抵抗素和胰島素難以發(fā)揮正常的生理功能，而升高的抵抗素卻不能抑制胰島素的分泌，從而使胰島素進(jìn)一步升高，產(chǎn)生更強的胰島素抵抗。

另外，本研究首次探討了妊娠期糖尿病患者體內(nèi)脂聯(lián)素和抵抗素的相關(guān)性。實驗結(jié)果表明，在GIGT、GDM組脂聯(lián)素與抵抗素呈顯著的負(fù)相關(guān)，多元逐步回歸分析顯示胰島素抵抗指數(shù)和抵抗素是影響脂聯(lián)素水平的最為顯著的因素，胰島素抵抗指數(shù)和脂聯(lián)素是影響抵抗素水平的最為顯著的因素；表明二者在GDM的發(fā)生發(fā)展中起著相反的作用，在劑量上相互拮抗，在功能上相互制約，是妊娠期糖尿病發(fā)病過程中一對非常重要的細(xì)胞因子。而二者相互作用的機制還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，脂聯(lián)素和抵抗素作為新的脂肪細(xì)胞因子，在妊娠過程中的動態(tài)變化以及與胰島素抵抗的密切關(guān)系將為妊娠內(nèi)分泌改變提供新的試驗證據(jù)，并為妊娠糖尿病的發(fā)病機制提供線索。孕期低脂聯(lián)素水平、高抵抗素水平和GDM發(fā)病之間高風(fēng)險相關(guān)，對妊娠期糖尿病的篩查、預(yù)測及估計預(yù)后有重要意義，這將為GDM的診斷、治療提供新的理論依據(jù)。

［1］Lambrinoudaki I，Vlachou SA，Creatsas G.Genetics in gestational diabetes mellitus：association with incidence，severity，pregnancy outcome and response to treatment ［J］.Curr Diabetes Rev.2010 Nov，6（6）：393-399.

［2］Scherer PE，Will Jams S，F(xiàn)ogliano M，et al.Anovel serum protein similar to Clq，produced exclusively in akipocytes ［J］.Biol Chem，1995，270（45）：6746-6754.

［3］Nakano Y，Tobe T，Choi-Miura NH，et a1.Isolation and characterization of GBP28，anovel gelatin-binding protein purified from human plasma［J］.Biochemstry（Tokyo），1996，120（4）：803-812.

［4］Steppan CM，Bailey ST，Bhat S，et al.Thehormoneresistin links obesity todiabetes［J］.Nature，2001，409（3）：307-312.

［5］Shali MT，Roberto R，Edi V，et al.Maternal serumadiponectin multimersin gestational diabetes ［J］.Perinat.Med.2009，37（6）637-650.

［6］Hanley A，Williams K，Stern MP，et al.Homeostasismodel assesment of insulin resistancein relation totheincidenceof cardiovascular disease［J］.Diabetes Care，2002，25（7）：1177-1184.

［7］樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：150-154.

［8］Yura S，Sagawa N，Itoh H，et al.Resistin is expressed in the human placenta［J］.JClin Endocrinol Metab，2003，88（3）：1394-1397.