王巖，陳燕，劉奕

（中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院奉天門診，遼寧省口腔醫(yī)學研究所，沈陽 110013）

頜骨骨折可以造成患者面容損傷、言語和進食等功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量［1］。從醫(yī)學的角度，我們應該尋求一種微創(chuàng)、簡單易行、既能恢復面部美觀又能在治療過程中保障其功能、治療費用低、切實可行的非手術療法。我們根據(jù)不同的生長發(fā)育期設計不同的矯治器，采用正畸矯治器治療與固定上下頜骨骨折，使上下頜骨骨折斷端復位、牙牙合功能恢復正常，用非手術方法達到了頜骨骨折手術治療的療效［2］。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2005至2010年在中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)學院就診的頜骨骨折病例：恒牙牙合期上頜骨骨折患者7例，其中男5例，女2例，平均年齡39歲；下頜骨髁狀突骨折的青少年患者5例，其中男2例，女3例，平均年齡12歲；乳牙牙合期上頜骨復合骨折患兒5例，全部為男性患兒，平均年齡5歲。多因意外跌傷或車禍造成頜骨骨折?；颊邆把例X無缺失，傷后導致前牙對刃、反牙合、開牙合，甚至全口僅個別磨牙有接觸，余牙均無咬牙合接觸?；颊咴\斷基于臨床癥狀和CT輔助檢查。

1.2 治療方法

首先明確頜骨骨折的部位、骨折端骨位移情況，拍攝全頜曲面斷層X線片及螺旋CT掃描三維重建，決定治療方法并向患者作必要的告知。根據(jù)患者年齡、臨床癥狀和治療階段，選用不同正畸矯治器組合治療。治療過程中通過X線片隨時監(jiān)測骨折愈合狀況。

上頜骨骨折的患者采用螺旋縮弓器治療，取全口印模制作上頜螺旋縮弓矯治器，將螺旋擴弓器開至最大后埋入矯治器的樹脂材料中。囑患者每日向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)半圈，螺旋擴弓器完全關閉后來診，根據(jù)患者愈合情況重新制作矯治器，直至骨折愈合，牙列咬牙合關系恢復正常。通過施以橫向矯治力，關閉骨折裂隙，通過骨沉積的方式使上頜骨骨折愈合［3］。

下頜骨髁狀突骨折的青少年患兒，患者全口粘結方絲弓、直絲弓托槽，使用0.016英寸硬絲彎制個性化弓絲，結扎弓絲時在每個托槽上加牽引鉤以便頜間牽引。在髁狀突骨折側(cè)后牙區(qū)放置雙層縱向剖開的乳膠止血帶，用來抬高患側(cè)咬牙合，厚度約3 mm。全口行“∞”字型連續(xù)彈性結扎。1周后減去1層止血帶，繼續(xù)頜間結扎，第2周后去除另一層止血帶及頜間結扎，囑患者做開閉口訓練。待咬牙合關系完全正常后繼續(xù)戴用矯治器保持3個月，去除固定矯治器，戴保持器，結束矯治［4，5］。

乳牙牙合、替牙牙合期上頜骨多發(fā)骨折患兒，根據(jù)不同情況設計矯治器。前牙對刃或反牙合、面中部凹陷者，口內(nèi)戴用牙合墊，口外用前方牽引器，根據(jù)患者咬牙合情況確定中部橫桿的高低，橫桿掛鉤和口內(nèi)裝置間用橡皮圈行水平向牽引，力量300 g左右；前牙開牙合、后牙早接觸者，口內(nèi)采用薄牙合墊，牽引方向向前下，力量約500 g。兩種情況都可以結合使用彈性顱頜繃帶。這個時期患者因上頜骨內(nèi)有恒牙胚，牽引過程中要隨時監(jiān)測骨折段和咬牙合情況。及時調(diào)整力的大小和方向，避免不當?shù)墓钦燮莆换蚯额D。應特別注意力量的均衡，防止上下頜骨的整體偏斜。頭帽頦兜也有骨折復位后固定和制動作用［6］。

2 結果

正畸矯治器治療能夠使頜骨骨折斷端精確復位，同時頜間結扎可以恢復良好的咬牙合關系。在治療結束后面部沒有手術瘢痕，沒有手術引起的并發(fā)癥及不良反應，保持了患者原有容貌，且語言、吞咽、咀嚼功能恢復正常。典型病例見圖1，2。

下頜骨髁狀突是下頜骨的發(fā)育中心，非手術治療減小了對下頜發(fā)育的影響，并能建立良好的咬牙合關系，也免除了牙弓夾板痛苦大、牙齦損傷重、不利于口腔衛(wèi)生保持的缺點。若患者伴有其他錯牙合畸形，還可同期矯治。傷后半年復查螺旋CT掃描三維重建，下頜骨髁狀突骨折對位良好，髁突位于關節(jié)窩內(nèi)，下頜升支高度左右一致，髁突表面無明顯吸收現(xiàn)象。典型病例見圖3。

圖1 上頜骨骨折患者治療前后口內(nèi)像Fig.1 The patient of maxillary fracture pretherapy and post-treatment image picture

3 討論

在頜骨骨折的治療方法中，以往多是手術為主，而手術造成的畸形及錯位需要二期正畸治療，給患者帶來很多痛苦及經(jīng)濟上的損失。我們采用的正畸矯治器非手術方法治療頜骨骨折，根據(jù)不同臨床病例的實際情況，制定最安全、最適合的治療方案，患者通過戴用個性化矯治器，最終達到了手術治療的目的，避免了手術過程中發(fā)生的諸多風險以及術后需要二期正畸的麻煩。經(jīng)臨床實際驗證，完全符合生物學基礎，方便快捷，豐富了臨床治療手段。

圖2 上頜骨骨折患者治療前后CT掃描三維重建Fig.2 The patient of maxillary fracture pretherapy and post-treatment CT scan three-dimensional reconstruction

圖3 左側(cè)髁狀突骨折患者治療前后CT掃描三維重建Fig.3 The patient of left fracture of condylar process pretherapy and post-treatment CT scan three-dimensional reconstruction

與手術治療方法相比，正畸治療有很大的優(yōu)勢：（1）矯治器取戴方便；（2）螺旋縮弓器制作方便，操作簡單，矯治結束后穩(wěn)定性好，不易復發(fā)；（3）各種規(guī)格的正畸牽引橡皮圈產(chǎn)生的不同牽引力值，可以安全準確地使骨折端精密愈合；（4）前方牽引器的口外前牽引面弓有不同規(guī)格，使患兒更易接受，通過對牽引力大小可調(diào)，對牽引方向精確控制，來對抗翼內(nèi)肌和翼外肌的牽拉，使骨折端精密愈合；（5）彈性顱頜繃帶有良好的穩(wěn)定性和適宜的牽引力，經(jīng)濟、便捷，又可靈活運用；（6）對在經(jīng)濟、身體情況不能接受手術治療的患者尤為適用；（7）正畸治療中對患者的語言、吞咽、咀嚼功能幾乎沒有影響，治療后患者面部沒有手術瘢痕，恢復原有容貌，口腔功能恢復正常，使患者充滿幸福感。

下頜骨髁狀突是下頜骨的發(fā)育中心，由于解剖結構薄弱，受重力打擊時極易發(fā)生骨折且多發(fā)。在兒童面部生長發(fā)育期，髁狀突骨折對牙合、頜、面部正常發(fā)育存在重大影響，并有發(fā)生顳下頜關節(jié)強直及小下頜甚至無下頜的潛在危險性。在成人的髁狀突骨折中，易造成錯牙合畸形和咬牙合紊亂。所以要求在髁狀突骨折治療過程中，要做到正確及時復位，并且及早進行關節(jié)功能訓練。這些要求是在手術治療中很難達到的。我們通過正畸矯治器方法對髁狀突骨折治療的主要目的是利用患者自身的咬牙合關系，通過頜間固定促進髁狀突的自我功能改建，避免頜骨發(fā)育畸形。在治療過程中頜間固定可防止開口偏斜、咬牙合關系紊亂并發(fā)癥的出現(xiàn)。為了避免出現(xiàn)關節(jié)彈響、關節(jié)強直、張口受限，治療過程中隨時監(jiān)測，以利于早期關節(jié)訓練。通過髁狀突的改建及牙合關系的功能性調(diào)整可以獲得滿意的功能效果。

對于乳牙牙合期的患兒，為了避免給兒童帶來恐懼心理，我們采用微創(chuàng)理念。利用施力于牙齒的正畸力量帶動牙槽骨及骨折片，使骨折片復位并愈合。這個期間的患者情況復雜，很多不宜進行手術治療，我們通過正畸矯治器聯(lián)合應用，以一種高水準的控制方式將牙和頜骨在三維空間內(nèi)進行調(diào)整。并在矯治器材料和制作方法上個性化，能達到較好的治療效果［7］。

總之，我們在臨床中采用正畸矯治器的非手術方法治療與固定上下頜骨骨折，在治療過程中我們觀察到，各種不同正畸矯治器通過聯(lián)合應用可以使上下頜骨骨折斷端準確復位愈合、牙弓三維形態(tài)恢復、患者的正中牙合位及正中關系位達到一致，咬牙合功能得到最大程度復原，這些都是頜骨骨折手術治療方法不能同時達到的療效。通過使用正畸技術治療上下頜骨骨折，可以彌補傳統(tǒng)治療方法上的不足，使臨床治療手段進一步得到提高。更為重要的是，頜骨骨折患者手術治療后由于開口受限，口腔衛(wèi)生維護差；而在正畸矯治器治療期間不影響患者正?？谇还δ埽颊呖梢宰孕锌谇恍l(wèi)生的維護，防止齲病及牙周病的發(fā)生。正畸治療后其關節(jié)、肌肉及咬牙合功能的形態(tài)學及功能方面更為協(xié)調(diào)，重建了良好的咬牙合關系，使患者因外傷造成的巨大痛苦降低到最小程度，治療費用也大大降低［8，10］。

［1］Choi J，Oh N，Kim IK.A follow-up study of condyle fracture in children［J］.Int JOral Maxillofac Surg，2005，34（8）：851-858.

［2］劉奕，張文君，楊鳴良.正畸治療在上頜骨多發(fā)骨折中的應用［J］.口腔醫(yī)學研究，2008，24（1）：113-114.

［3］劉奕，張文君，畢瑋瑋.螺旋擴弓器治療上頜骨矢狀骨折臨床分析［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2008，24（4）：224-225.

［4］劉奕，張文君，畢瑋瑋，等.固定矯治器在下頜髁狀突骨折治療中的應用［J］.中國實用口腔科雜志，2008，1（1）：52-53.

［5］Mannion CJ，Loukota RA.Endoscopicallyassisted treatment of condylar fractures-experiences following an educational course ［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2010，48（6）：453-454.

［6］王巖，鄶濱，劉奕.乳牙牙合期上頜骨復合骨折的正畸治療［J］.中國實用口腔科雜志，2010，3（1）：38-39.

［7］Myall RW.Management of mandibular fracturesin children［J］.Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2009，21（2）：197-201.

［8］王雪，顏光啟，劉奕，等.固定矯治器在頜骨骨折復位恢復咬牙合關系時的作用［J］.中國美容整形外科雜志，2008，19（1）：54-55.

［9］林潤臺，宿玉成，徐剛.堅強內(nèi)固定技術在面中部骨折中的應用［J］.口腔醫(yī)學研究，2003，19（5）：377-379.

［10］閻秀林，郝玉全，丁偉忠.常用頜骨矢狀向位置關系評價指標的準確性和可靠性分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2008，37（6）：187-188.