歐陽(yáng)凌霞 顏依紅 周 攀 陸海娜 (浙江舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院 316100)

血液灌流自20世紀(jì)70年代進(jìn)入臨床后，在重度有機(jī)磷中毒方面的應(yīng)用已有數(shù)十載，但對(duì)其療效現(xiàn)仍存在較大爭(zhēng)議。我們采用血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，并與僅常規(guī)內(nèi)科治療作比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇1997年1月至2010年12月我院收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者87例，均出現(xiàn)不同程度的昏迷或肺水腫，血清膽堿酯酶(CHE)最低為0U/L。我們按入院時(shí)間先后分為常規(guī)治療組(簡(jiǎn)稱常規(guī)組)40例和血液灌流組(簡(jiǎn)稱灌流組)47例。

1.2 分組資料 灌流組男18例，女29例；年齡27～63歲，平均(42.3±8.6)歲。毒物種類及服毒量：甲胺磷24例(51.1%)，服毒量30～350ml；敵敵畏23例(48.9%)，服毒量50～200ml。因呼吸困難行機(jī)械通氣41例(87.2%)，伴休克20例(42.6%)，3例(6.4%)曾心臟停搏心肺復(fù)蘇后收入ICU病房。服毒至入院時(shí)間1～4小時(shí)。常規(guī)組男14例，女26例；年齡21～80歲，平均(43.8±15.6)歲。甲胺磷中毒13例(32.5%)，服毒量20～150ml；敵敵畏中毒24例(60.0%)，服毒量50～100ml；樂(lè)果中毒3例(7.5%)，服毒量50～200ml。需機(jī)械通氣34例(85.0%)，伴休克16例(40.0%)。服毒至入院時(shí)間為0.5～5小時(shí)。

1.3 治療方法 所有中毒者均接受洗胃、導(dǎo)瀉，靜脈滴注阿托品、解磷定治療；伴休克者給予抗休克治療，呼吸困難者行機(jī)械通氣及其他支持、對(duì)癥等常規(guī)治療。治療組分別于服藥后4～11h行首次血液灌流治療。血液灌流操作方式：采用右頸靜脈或股靜脈留置Quinton單針雙腔導(dǎo)管為臨時(shí)血路，以亞太血泵驅(qū)動(dòng)體外循環(huán)，血流量150～200ml/min。首劑肝素0.5mg/kg左右，而后以10～30mg/h持續(xù)追加。術(shù)中監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，調(diào)整肝素用量，有出血傾向者血液灌流治療結(jié)束以魚精蛋白1∶1中和肝素。血液灌流采用Gambro300c、150c或麗珠HA型灌流器，每只灌流器灌流時(shí)間為2～3小時(shí)。

1.4 觀察指標(biāo) 血清敵敵畏濃度，意識(shí)及血清CHE恢復(fù)時(shí)間、患者住院日、搶救成功率、農(nóng)藥中毒反跳及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 灌流組搶救成功43例(91.5%)，發(fā)生反跳2例(4.3%)，其中20例(46.5%)在灌流結(jié)束后12～24h進(jìn)行了第二次血液灌流；常規(guī)組搶救成功25例(62.5%)，發(fā)生反跳6例(15.0%)。灌流組的搶救成功率明顯高于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.64，P＜0.01);前者的反跳發(fā)生率略低于后者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.84，P＞0.05)。兩組CHE恢復(fù)時(shí)間、昏迷持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間詳見(jiàn)表1。

表1 兩組CHE恢復(fù)時(shí)間、昏迷持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 (s)

表1 兩組CHE恢復(fù)時(shí)間、昏迷持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 (s)

組 別 例數(shù) 昏迷持續(xù)時(shí)間(h)CHE恢復(fù)時(shí)間(d)平均住院時(shí)間(d)灌流組 47 16.3±6.4 5.4±1.8 10.7±2.4常規(guī)組 40 37.5±5.6 9.3±2.5 18.8±6.9 t，P 16.3，＜0.018.43，＜0.01 7.54，＜0.01

由表1可見(jiàn)，灌流組的昏迷持續(xù)時(shí)間、CHE恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 灌流組灌流前后血清敵敵畏濃度 灌流組的敵敵畏中毒患者23例，灌流前均進(jìn)行了血清敵敵畏濃度的檢測(cè)，灌流結(jié)束時(shí)有12例患者進(jìn)行了檢測(cè)，其中6例進(jìn)行了兩次血液灌流。血清敵敵畏濃度：灌流前(6.91±3.48)μg/dl，灌流2h時(shí)(2.81±2.08)μg/dl，灌流結(jié)束時(shí)(2.11±1.02)μg/dl，灌流后 12h(3.74± 0.93)μg/dl，灌流后24h(0.77± 0.40)μg/dl。

3 討論

對(duì)于有機(jī)磷中毒的治療，國(guó)內(nèi)外研究較多，逐漸形成了一套成熟的藥物搶救方案，包括洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈注射阿托品、運(yùn)用膽堿酯酶復(fù)能劑等常規(guī)治療。此方法對(duì)輕、中度中毒患者的治愈率較高，但對(duì)于急性重度中毒患者效果較差。血液灌流作為一種體外毒物清除技術(shù)，借助體外循環(huán)，通過(guò)具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹(shù)脂，迅速清除血液中的有機(jī)磷達(dá)到血液凈化的目的?；钚蕴繉?duì)有機(jī)磷具有很強(qiáng)的吸附性，患者的血液以150ml/min的流速在2小時(shí)的灌流時(shí)間內(nèi)，數(shù)次循環(huán)于灌流器，能充分與活性炭接觸，有效清除有機(jī)磷。本組資料顯示：血液灌流2h時(shí)血清敵敵畏濃度與灌流前比較下降迅速。

急性重度有機(jī)磷中毒時(shí)脂肪組織中的有機(jī)磷濃度是血清的20～50倍，中毒反跳的機(jī)制是脂肪等組織蓄積的農(nóng)藥進(jìn)入血循環(huán)或胃腸道持續(xù)吸收，致農(nóng)藥血濃度回升導(dǎo)致再次昏迷。灌流組血清敵敵畏濃度在血液灌流結(jié)束后開(kāi)始上升，提示反跳的可能，所以有46.5%的患者第一次血液灌流后12～24h進(jìn)行了第二次血液灌流，降低了灌流組的中毒反跳發(fā)生率。

血液灌流一般情況下對(duì)機(jī)體血容量影響不大，但對(duì)灌流前已出現(xiàn)休克者可引起短暫低血壓。灌流組中12例伴休克使用升壓藥的患者，灌流剛開(kāi)始出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液后回升。我們提倡血液灌流越早越好，一般應(yīng)在中毒后6h開(kāi)始，因服毒后3h有機(jī)磷大部分已吸收入血，3～6h血毒物濃度達(dá)高峰。本文結(jié)果表明，血液灌流能有效清除血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高搶救成功率，縮短病程及治療時(shí)間。