陳曉紅 (浙江海鹽縣人民醫(yī)院 314300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重最常見的原因是支氣管樹的感染和大氣污染，但約1/3的急性加重不能發(fā)現(xiàn)病因。超敏C反應(yīng)蛋白(CPR)是由肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相蛋白，在細(xì)菌感染或組織炎癥時(shí)高敏CPR的生成大幅增加，病毒感染和非特異炎癥時(shí)保持低水平[1]。我們檢測了45例COPD患者急性加重期(AECOPD)和穩(wěn)定期血清超敏CPR水平，探討AECOPD患者血清超敏CPR水平的變化及其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年9月至2010年7月在我院呼吸科就診的AECOPD患者45例，其中男31例，女14例，平均年齡(50.6±20.4)歲。COPD及AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選時(shí)急性加重期病程已超過7天；胸片證實(shí)肺炎；入選前4周內(nèi)應(yīng)用過抗生素，呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染。

1.2 診斷方法及分組 在治療前對入選的AECOPD患者進(jìn)行誘導(dǎo)痰培養(yǎng)及血清超敏CPR測定。在咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或消失即穩(wěn)定期時(shí)再次測定血清超敏CPR及痰培養(yǎng)作為對照組，以呼吸困難加重、痰量增加、痰變膿性這3個(gè)主要癥狀作為診斷AECOPD細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)[2]。我們根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，將AECOPD患者分為有細(xì)菌感染組(A組)15例，無細(xì)菌感染組(B組)30例。

1.3 檢測項(xiàng)目 誘導(dǎo)痰的采集與處理：采用超聲霧化吸入3%氯化鈉液的方法進(jìn)行痰液誘導(dǎo)，留痰后，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野)。血清超敏CPR測定：采靜脈血3ml加入肝素抗凝管，2000r/min離心10分鐘取血清，測定血清超敏CPR。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在性別、年齡、BMI、吸煙史、有無并發(fā)癥、肺功能、臨床癥狀等方面接近。

2.1.1 A組基本情況 15例中男10例，女5例，年齡＞60歲 11例(11/15)，BMI＜ 22kg/m24例(4/15)，有合并癥5例(5/15)，體溫＞37.5℃ 3例(3/15)，肺部濕啰音4例(4/15)，血白細(xì)胞升高5例(5/15)，一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比＜50% 12例(12/15)，痰培養(yǎng)陽性10例(10/15)。有吸煙史14例(14/15)，其中目前吸煙2例，既往吸煙12例，但停吸時(shí)間均大于6個(gè)月。

2.1.2 B組基本情況 30例中男21例，女9例，年齡＞60歲 23例(76.7%)，BMI＜22kg/m27例(23.3%)，有合并癥7例(23.3%)，體溫＞37.5℃ 1例(3.3%)，肺部濕啰音6例(20.0%)，血白細(xì)胞升高6例(20.0%)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比＜50% 15例(50.0%)，痰培養(yǎng)陽性2例(6.7%)。有吸煙史28例(93.3%)，其中目前吸煙1例，既往吸煙27例，但停吸時(shí)間均大于6個(gè)月。

2.2 兩組不同時(shí)期超敏CPR水平(表1)

表1 兩組不同時(shí)期血清超敏CRP水平 (mg/L，s)

表1 兩組不同時(shí)期血清超敏CRP水平 (mg/L，s)

組別 例 數(shù) 急性加重期 穩(wěn) 定 期A組 15 42.71±25.61 7.17±4.25 B組 30 8.54± 2.97 7.56±2.34 t，P 7.29，＜0.01 0.40，＞0.05

由表1可見，橫向比較，兩組急性加重期血清超敏CRP水平均高于穩(wěn)定期，但A組兩個(gè)期的差值明顯大于B組。組間比較，急性加重期A組的血清超敏CRP水平明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；恢復(fù)期兩組水平接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 A組痰菌陽性者與陰性者不同時(shí)期血清超敏CRP水平比較(表2)

表2 A組不同痰菌結(jié)果血清超敏CRP水平比較 (mg/L，s)

表2 A組不同痰菌結(jié)果血清超敏CRP水平比較 (mg/L，s)

組 別 例 數(shù) 急性加重期 穩(wěn) 定 期痰菌陽性 10 43.81±15.30 8.51±2.87痰菌陰性 5 42.23±20.10 7.34±3.12 t，P 0.17，＞0.05 0.72，＞0.05

由表2可見，組間比較，急性加重期兩組的血清超敏CRP水平差別不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；恢復(fù)期兩組水平接近，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。橫向比較，兩組急性加重期血清超敏CRP水平均高于穩(wěn)定期。

3 討論

反復(fù)的COPD急性加重，是患者肺功能進(jìn)行性惡化和反復(fù)住院的危險(xiǎn)因素，并提示其預(yù)后差，因此臨床對AECOPD的早期診斷及病情判定尤為重要。AECOPD的誘因有病毒感染、細(xì)菌感染、非典型病原菌感染及非感染因素引起。多數(shù)資料證實(shí)，病毒感染及細(xì)菌感染是AECOPD的主要誘因，約占80%，其中細(xì)菌感染約占50%。事實(shí)上目前對于AECOPD大多數(shù)會(huì)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥治療，但在這些感染中，相當(dāng)一部分可能是非細(xì)菌性的。因此，鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染非常重要。由于痰病原菌培養(yǎng)的檢出率低，且需48小時(shí)才得出結(jié)果[3]，會(huì)影響疾病的早期治療。

C反應(yīng)蛋白為急性時(shí)相蛋白，發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床已有幾十年歷史。C反應(yīng)蛋白是血漿蛋白的正常組分，由肝細(xì)胞合成和分泌，在正常情況下，血清中含量甚微，當(dāng)組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時(shí)，其合成可在4～6小時(shí)內(nèi)迅速升高，在36～52小時(shí)達(dá)到峰值，經(jīng)治療后3～5天，其水平可迅速下降。但由于過去CPR的檢測方法較為落后，假陽性和假陰性很高，影響了它在臨床上的應(yīng)用，而逐漸被臨床所忽視。近年來由于檢測技術(shù)的更新，測定CPR的快速、簡便和可靠的方法已迅速建立，超敏CPR的出現(xiàn)，使CPR在臨床應(yīng)用領(lǐng)域大大增加，其在醫(yī)學(xué)上的價(jià)值正得到廣泛驗(yàn)證和承認(rèn)。

本研究結(jié)果顯示，有細(xì)菌感染的急性加重期患者血清超敏CPR水平顯著升高，而無細(xì)菌感染的急性加重期患者血清超敏CPR水平無顯著變化。這提示AECOPD患者血清超敏CPR水平升高與細(xì)菌感染可能有關(guān)。本文未發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期時(shí)痰培養(yǎng)陽性與陰性患者之間血清超敏CPR水平存在差異，這說明細(xì)菌定植可能不會(huì)引起血清超敏CPR水平的升高。

血清超敏CPR測定較簡單，所需時(shí)間也短，AECOPD患者就診時(shí)可先測定血清超敏CPR濃度，若在正常范圍，細(xì)菌感染可能性小，對這部分患者可能無需使用抗生素，應(yīng)尋找其他病原體感染的證據(jù)或非感染因素。

[1]梁世廉.AECOPD前后C反應(yīng)蛋白變化的臨床意義[J].臨床肺科雜志，2008，13(5):562-563.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314.