余盛忠

60歲以上老年人上頜骨腫瘤術(shù)后的單側(cè)上頜骨缺損是常見的，且伴有牙槽骨缺失、口鼻相通、發(fā)音障礙等生理、心理功能障礙，若長期不修復(fù)導(dǎo)致余留牙嚴(yán)重磨耗和位置異常，固位差及咬合間隙小。傳統(tǒng)采用鑄造卡環(huán)固位加中空式贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損不僅影響美觀，而且反復(fù)摘戴卡環(huán)對基牙的損傷大。另外由于未兼顧承力問題，修復(fù)體在行使功能時產(chǎn)生翹動，無法恢復(fù)良好的咀嚼功能[1]。所以我科自2005年1月至2010年1月對老年人上頜骨腫瘤術(shù)后的單側(cè)上頜骨缺損，采用套筒冠固位加中空式贗復(fù)體修復(fù)26例，隨訪觀察1-5年的結(jié)果，修復(fù)效果良好。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月至2010年1月門診老年人上頜骨腫瘤術(shù)后的單側(cè)上頜骨缺損26例，其中男性14例，女性12例，年齡61—75歲，平均68歲。張口度約3.0cm。左側(cè)上頜骨缺損15例，右側(cè)上頜骨缺損11例，缺損時間最短1年，最長7年，平均4年。入選病例：單側(cè)上頜骨全部或部分缺損，保留有軟腭組織后緣，口鼻腔相同且伴鼻音，健側(cè)余留牙提供固位，缺損部位無暴露骨創(chuàng)面。

1.2 材料 聚醚橡膠印模材(3M，美國)，超硬石膏(賀利氏)，平行研磨儀(丹特隆，德國)，鎳鉻烤瓷合金(Mountain Medico,美國),金鈀合金(瑞麟公司，北京)，日本松風(fēng)聚合瓷(屬烤瓷材料)及日本松風(fēng)玻璃離子粘接劑，半可調(diào)節(jié)架。

1.3 修復(fù)方法：修復(fù)體制作過程由同一技師及臨床修復(fù)治療過程由本人完成，具體如下：

1.3.1 牙體牙髓牙周治療 對伸長、傾斜的活髓牙和無活力牙拍全景X線片和完善根管治療，對牙周炎和根尖周病的患牙作牙周基礎(chǔ)治療或牙周手術(shù)治療，控制病情。

1.3.2 取兩副研究模 觀察咬合關(guān)系和全景X線片，確定制作方案，將咬合記錄的研究模，轉(zhuǎn)移至架上，在模型設(shè)計共同就位道和牙體預(yù)備量對模型上基牙進行牙體預(yù)備，然后根據(jù)設(shè)計，按常規(guī)制作方法完成樹脂臨時圓錐型套筒冠義齒備用。

1.3.3 圓錐型套筒固位體：在工作模型上先作內(nèi)冠，并粘固于基牙上，然后制作外冠和修復(fù)體，再進行臨床初戴等[2]。

1.3.4 中空式贗復(fù)體制作要點 ①采用個別托盤或分層法取印模，充分伸展托盤邊緣范圍；②立即灌模充分反映唇頰側(cè)組織的位置和形狀；③采用鉆孔去砂法完成中空基托。④制作恒基托記錄正中頜位關(guān)系，然后在口內(nèi)直接排牙法進行重建咬合關(guān)系，并制作完成贗復(fù)體。

1.4 復(fù)查及評價 戴1周后預(yù)約患者復(fù)查并對修復(fù)體修改、調(diào)；戴1個月后復(fù)查，以后每隔6個月復(fù)查一次，預(yù)約復(fù)查1-5年無失約患者。每次復(fù)查時，詢問患者對修復(fù)體的評價，并用卡片登記結(jié)果。復(fù)查內(nèi)容包括：基托與粘膜組織是否密合性，有無壓痛；固位情況，有無翹動或擺動；咬合是否良好，有無早接觸；美觀、舒適與發(fā)音情況；修復(fù)體有無破損、基牙的牙體和牙周情況。根據(jù)患者對修復(fù)體的評價，將修復(fù)效果分為滿意、基本滿意和差：①滿意：患者對修復(fù)體的美觀、舒適及發(fā)音均滿意，咀嚼有力、固位及穩(wěn)定性好，咬合關(guān)系好，基牙良好；②基本滿意：患者對修復(fù)體的美觀、舒適及發(fā)音基本滿意，咀嚼力、固位及穩(wěn)定性尚可，咬合關(guān)系和基牙尚可；③差：患者對修復(fù)體的美觀、舒適及發(fā)音不滿意，咀嚼功能、固位及穩(wěn)定性較差，咬合關(guān)系和基牙較差。

2.結(jié)果

套筒冠固位加中空式贗復(fù)體修復(fù)后，26例患者隨訪觀察1年至5年。滿意16例(61.5%)；基本滿意9例(34.6%)；差1例(3.8%)，并伴有顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛癥狀。16例患者普遍感覺修復(fù)體舒適、美觀及發(fā)音良好，固位、穩(wěn)定性好，咀嚼有力及咬合關(guān)系良好，無其它并發(fā)癥。2例3年基托密合差，給予襯底；3例一年半患側(cè)軟組織摩擦痛，給予緩沖拋光；1例缺損腔較大，發(fā)音不清；2例基牙內(nèi)冠1年脫落，經(jīng)改用粘接力強的子粘接樹脂水門汀粘固后或日本松風(fēng)粘接劑使用良好；1例修復(fù)體4年出現(xiàn)翹動，經(jīng)過重襯好轉(zhuǎn)；還有1例外冠取戴不便，經(jīng)調(diào)改外冠后取戴方便。其余患者基牙內(nèi)冠無松動、修復(fù)體無破損、折斷，基牙無疼痛，基牙牙周情況良好。同修復(fù)前對比，復(fù)查時X線全景片顯示，套筒冠修復(fù)后各基牙牙周膜正常，無明顯牙槽骨吸收。

3.討論

3.1 套筒冠固位體加中空式贗復(fù)體修復(fù)屬于固定+可摘聯(lián)合修復(fù)方法：它結(jié)合固定和可摘修復(fù)體特點，適用于頜骨部分切除伴牙列缺損修復(fù)，此類病例可根據(jù)余留牙的數(shù)目、部位設(shè)計圓錐型套筒冠固位體，降低因支點而形成贗復(fù)體翹動和擺動，可有效提高咀嚼效率[2]。套筒冠固位體外冠與鑄造支架相連，組成一個完整的可摘修復(fù)體，主要依靠外冠與內(nèi)冠之間嵌合作用產(chǎn)生摩擦力固位[3]，改變傳統(tǒng)的鑄造卡環(huán)單個基牙的受力情況，形成一個“多根牙”，通過多根牙的牙周膜纖維共同抵御外力，減輕個別牙負(fù)荷，促進牙周組織修復(fù)[4]。本文套筒冠固位加中空式贗復(fù)體26例中，總滿意率(25/26，96.1%)，說明該方法修復(fù)效果良好。從臨床上觀察，上頜總體固位還不太理想，頰肌功能的不協(xié)調(diào)，患者初戴修復(fù)體的不習(xí)慣等，致使贗復(fù)體仍有脫落的現(xiàn)象發(fā)生，相信隨著時間的推移，會慢慢為患者所適應(yīng)[5]。更遠期修復(fù)效果還需臨床隨訪觀察。

3.2 老年人余留牙齒嚴(yán)度磨耗致咬合間隙小進行咬合重建修復(fù)的重要性：在進行咬合重建的過程中，對顳下頜關(guān)節(jié)的監(jiān)測是必須的[6]。尤其老年人上頜骨腫瘤術(shù)后的單側(cè)上頜骨缺損，長期不修復(fù)發(fā)生余留牙面和切緣重度磨耗，咬合間隙小。本人經(jīng)臨床證實咬合重建恢復(fù)適合位的垂直距離治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是有效的[7]。這要經(jīng)過暫時性修復(fù)的過程，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，咬合重建暫時性修復(fù)是必須的[8]。因此在過渡性治療圓錐型套筒冠固位體咬合重建的修復(fù)治療期間，可對暫時性修復(fù)體的咬合關(guān)系不斷進行調(diào)整來降低咀嚼肌張力和有效的緩解關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀。本文隨訪5年發(fā)現(xiàn)差1例，是修復(fù)體咬合面嚴(yán)重磨耗導(dǎo)致的咬合關(guān)系和咀嚼功能差，垂直距離低，可能是修復(fù)體時間長及硬質(zhì)樹脂不耐磨所致。經(jīng)重新按套筒冠固位加中空式贗復(fù)體制作，并恢復(fù)適合位的垂直距離恢復(fù)咬合關(guān)系和咀嚼功能，同時顳下頜關(guān)節(jié)的彈響、疼痛癥狀消失。這與林雪芬等[9]報告咬合重建緩解了顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，永久性修復(fù)較暫時性修復(fù)達到了更為理想的咬合接觸狀態(tài)，咬合過程中咀嚼肌的功能得到了充分的發(fā)揮觀點相符。

3.3 套筒冠固位體加中空式贗復(fù)體制作注意問題 ①基牙應(yīng)選擇完善根管治療、牙周條件較好，確定固位基牙，盡量分散構(gòu)成面式固位原則；當(dāng)基牙少且牙周差時設(shè)計緩沖型套筒冠和基托面積增加，分散力來減輕基牙負(fù)荷。②預(yù)備牙體必須取得共同就位道；③在轉(zhuǎn)移關(guān)系確定咬合重建的垂直距離升高以患者無不適感為合適位，一般增高2-4mm.④中空式贗復(fù)體制作與傳統(tǒng)義齒有較大差異，需在印模、固位、頜位關(guān)系記錄、咬合設(shè)計等一絲不茍地操作才行，尤其頜骨缺損患者多伴有咬合關(guān)系錯亂，所以必須考慮三個方面：恢復(fù)咬合關(guān)系；重建咀嚼功能；恢復(fù)患者顏面外形?？傊?，適時地對上頜骨缺損進行修復(fù)以恢復(fù)頜面部的功能和形態(tài)，有助于提高患者的生存質(zhì)量[10]。那么需要頜面外科醫(yī)師與修復(fù)科醫(yī)師之間密切合作，使套筒冠固位體加中空式贗復(fù)體修復(fù)老年人腫瘤術(shù)后上頜骨缺損更加滿意，更好提高患者的生存質(zhì)量。

[1]周繼林，洪 流，劉洪臣，等.上頜骨大型缺損恢復(fù)功能方法的臨床回顧與展望[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2001,2(4)：201-203

[2]趙銥民主編.口腔修復(fù)學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：486-507

[3]林 俠，騰南平，趙旭橋.套筒冠固位體在老年人下頜牙槽嵴重度吸收可摘義齒中的應(yīng)用[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2000，1(4)：273

[4]張富強.圓錐型套筒冠義齒[M].上海：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002：6-8

[5]張漢琴，任賢云，謝靜.無牙上頜頜骨部分切除后贗復(fù)體修復(fù)1例[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2001,2(2)：25

[6]郭 宏，劉洪臣，高 勇，等.牙齒磨耗后顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的三維有限元研究[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2004,5(2)：88-89

[7]余盛忠.468例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診治分析[J].廣東牙病防治雜志，2004，12(1)：64

[8]劉洪臣.老年口腔醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2002,69-70

[9]林雪芬，張維波，馬惠芳，等.低位咬合伴顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂患者的咬合重建治療臨床效果分析[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2008,9(3)：173-176

[10]董 濤，任衛(wèi)紅，張振庭，等.支架中空式贗復(fù)體修復(fù)單側(cè)上頜骨缺損1例體會[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2010,11(6)：344-345