鐘小軍，黎軍和，彭小東，王仁本

(1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌330006;2山東省腫瘤防治研究院)

目前，直腸癌放療靶區(qū)定義的依據(jù)大都來(lái)自對(duì)手術(shù)資料及術(shù)后病理的回顧性分析，而對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的研究尚不多見(jiàn)。本研究回顧了2005年1月以來(lái)直腸癌根治術(shù)后失敗的病例，找出臨床上最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)區(qū)域和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，作為直腸癌輔助放射治療應(yīng)覆蓋的范圍，指導(dǎo)靶區(qū)勾畫(huà)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2005年1月以來(lái)的直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)病例191例，其中男103例、女88例，年齡30～81歲、中位年齡53歲?；颊呔邮躎ME手術(shù)治療，其中Miles術(shù)式111例、Dixon術(shù)式77例、Hartmann術(shù)式3例。所有病例病理診斷明確，其中管狀腺癌153例、其他38例。手術(shù)時(shí)腫瘤分期T2者29例、T3者145例、T4者17例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期N0者67例、N1者88例、N2者36例;手術(shù)時(shí)所有患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有病例在首次復(fù)發(fā)時(shí)均未接受過(guò)盆腔放療。

1.2 圖形采集 191例直腸癌術(shù)后患者的圖像均運(yùn)用西門(mén)子公司生產(chǎn)的Sensation 16排螺旋CT機(jī)以層厚5 mm采集，掃描工作條件:120 kV、160 mA，W=300、C=35 或 W=220、C=40。由 2 名腫瘤科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師共同進(jìn)行閱片，復(fù)核復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。

1.3 解剖區(qū)域劃分 將盆腔局部復(fù)發(fā)區(qū)域分為直腸系膜周?chē)鷧^(qū)(MS)、盆后區(qū)即骶前區(qū)(PPS)、盆側(cè)區(qū)(LPS)、下盆區(qū)即會(huì)陰區(qū)(IPS)和前盆區(qū)(APS)，以及瘤床(吻合口)(AS)。將淋巴結(jié)區(qū)域定義為直腸系膜周?chē)馨徒Y(jié)(MRN)、骶前區(qū)淋巴結(jié)(PSN)、腹腔血管周?chē)馨徒Y(jié)(PAN)、髂總血管周?chē)馨徒Y(jié)(CIN)、髂內(nèi)血管周?chē)馨徒Y(jié)(IIN)、髂外血管周?chē)馨徒Y(jié)(EIN)和腹股溝淋巴結(jié)(IN)。

1.4 局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義［1］局部復(fù)發(fā)定義為所有不能用正常組織或術(shù)后改變來(lái)解釋的浸潤(rùn)性或不對(duì)稱(chēng)的軟組織塊影，或者是與術(shù)前或術(shù)后老片相比進(jìn)行性增大的團(tuán)塊。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為直腸系膜周?chē)馨徒Y(jié)＞0.5 cm者;腹股溝淺淋巴結(jié)＞1.0 cm或＞0.5 cm但臨床觸診檢查陽(yáng)性者;其余部位淋巴結(jié)＞1.0 cm者。若患者有兩處或兩處以上復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位，分別按不同部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 盆腔復(fù)發(fā)部位的分布 MS占47.6%、AS占45.5%、PPS 占23.6%、IPS 占22%、APS 占17.8%、LPS占4.2%。2處及2處以上復(fù)發(fā)者53例，占27.7%。

2.2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比局部復(fù)發(fā)者少，各部位淋巴結(jié)陽(yáng)性率均小于25%，由多到少依次為 EIN 21.5%、PAN 18.8%、IIN 9.9%、CIN 8.9%、MRN 8.9%、PSN 4.7% 及 IN 4.7%。2處及2處以上轉(zhuǎn)移者33例，占17.3%。

2.3 原發(fā)腫瘤下緣位置及手術(shù)方式與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位的關(guān)系 見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)腫瘤下緣位置及手術(shù)方式與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位的關(guān)系［例(%)］

3 討論

傳統(tǒng)放療的照射范圍包括瘤床(吻合口)、直腸系膜區(qū)、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周?chē)馨鸵鲄^(qū)和(或)坐骨直腸窩以及會(huì)陰手術(shù)疤痕(Miles術(shù)后)［2］。Roels等［1］綜合分析了 17 篇直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位的文章，將盆腔分為 MS、PPS、LPS、IPS和APS，認(rèn)為直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的局部復(fù)發(fā)部位為MS(占 87%)，其余為 PPS(49%)、LPS(21%)、IPS(12%)和APS(17%);最常見(jiàn)的區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)部位為MRN(46%)、直腸上動(dòng)脈/腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)(28%)、盆側(cè)區(qū)淋巴結(jié)(13%)、EIN(4%)和IN(1%)。我們的資料同樣顯示，直腸癌最主要的局部區(qū)域失敗部位為 MS、PPS及IPS。其中，MRN轉(zhuǎn)移率為8.9%，相對(duì)其他文獻(xiàn)報(bào)道較低，但MS及MRN兩個(gè)分區(qū)在解剖上標(biāo)定的是統(tǒng)一范疇，我們將CT影像中所見(jiàn)的直腸系膜周?chē)^為不規(guī)則的或多發(fā)的軟組織塊影歸入MS區(qū)域復(fù)發(fā)，不再在MRN轉(zhuǎn)移患者中描述，而其中常有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的存在。入組患者中發(fā)生在MS和(或)MRN的總例數(shù)為108例，占入組患者總數(shù)的56.5%，已超過(guò)半數(shù)。因此我們同樣認(rèn)為，無(wú)論接受哪種手術(shù)方式治療，放療部位都應(yīng)包括腫瘤、MS和PPS。

從分組資料數(shù)據(jù)來(lái)看，原發(fā)腫瘤下緣距肛緣不超過(guò)6 cm或接受Miles手術(shù)者IPS復(fù)發(fā)的幾率要明顯高于原發(fā)腫瘤下緣距肛緣＞6 cm或接受Dixon手術(shù)治療者。因此，當(dāng)腫瘤位于距肛門(mén)≤6 cm時(shí)或進(jìn)行了Miles手術(shù)后，則必須將IPS即坐骨直腸窩/肛門(mén)括約肌包括在放療野內(nèi)。當(dāng)腫瘤位于高位時(shí)，下界可適當(dāng)上提，不必包括全部的坐骨直腸窩。

關(guān)于放療野的上界，Syk等［3］發(fā)現(xiàn)所有患者的復(fù)發(fā)部位全部位于盆腔的下3/4，其中2/3復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔下半部分，且與是否接受過(guò)術(shù)前放療無(wú)關(guān)，因此建議放療野上界應(yīng)較傳統(tǒng)設(shè)計(jì)下移。而Das等［4］發(fā)現(xiàn)放療野上界低于骶髂關(guān)節(jié)上緣的病例中有7%盆腔上部野內(nèi)復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為放療野上界不應(yīng)過(guò)低。我們的研究中，最常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位為髂血管周?chē)馨徒Y(jié)，其中EIN占21.5%、IIN占9.9%、CIN占8.9%，2處及2處以上部位轉(zhuǎn)移者多見(jiàn)?？梢?jiàn)，沿盆腔血管向上走行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率明顯下降，至髂總血管周?chē)D(zhuǎn)移幾率已降至10%以下，預(yù)防照射的意義逐步下降。放療野上界放在腰5骶1椎體間隙水平已經(jīng)能夠包括絕大部分髂血管周?chē)馨徒Y(jié)，且小腸受照劑量更易于控制，是較為理想的設(shè)計(jì)方案。

傳統(tǒng)放療均將髂外血管周?chē)馨蛥^(qū)域置于放射野外，而我們的研究資料顯示，EIN轉(zhuǎn)移幾率為21.5%。繼續(xù)將EIN按其與髂外動(dòng)靜脈的關(guān)系劃分:動(dòng)靜脈外側(cè)和前方為外側(cè)組、動(dòng)靜脈之間為中間組、動(dòng)靜脈后方為內(nèi)側(cè)組。可以發(fā)現(xiàn)，32例轉(zhuǎn)移部位為內(nèi)側(cè)組，伴或不伴中間組轉(zhuǎn)移，占EIN轉(zhuǎn)移者的78%、所有患者的16.8%;僅2例為單純外側(cè)組轉(zhuǎn)移，僅占EIN轉(zhuǎn)移者的4.9%、全組患者的1%。放療靶區(qū)如果包括整個(gè)EIN引流區(qū)域，則膀胱、股骨頭和小腸受照劑量明顯提高，不利于計(jì)劃設(shè)計(jì)，因此我們建議僅將EIN內(nèi)側(cè)組包括在常規(guī)放療野內(nèi)，放射野前界以髂外靜脈后方為宜。

［1］Roels S，Duthoy W，Haustermans K，et al.Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(4):1129-1142.

［2］殷蔚伯，于子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社出版，2008:872-878.

［3］Syk E，Torkzad MR，Blomqvist L，et al.Local recurrence in rectal cancer:anatomic localization and effect on radiation target［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，72(3):658-664.

［4］Das P，Bhatia S，Eng C，et al.Predictors and patterns of recurrence after definitive chemoradiation for anal cancer［J］.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2007，68(3):794-800.