張 攀，汪明慧

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，武漢 430000;2解放軍二五二醫(yī)院)

研究表明，心臟康復(fù)治療能明顯降低血脂水平、增加運(yùn)動(dòng)貯量、減少再狹窄及其他并發(fā)癥，已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要分支[1，2]。目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后程序化康復(fù)治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響報(bào)道甚少。故本文對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2008年 7月 ～2010年6月解放軍二五二醫(yī)院行 PCI患者 46例，心功能Ⅱ ～Ⅳ級(jí);心肌梗死 16例，心絞痛 30例;心臟超聲示心臟均存在不同程度的擴(kuò)大，部分患者合并糖尿病、高血壓。46例隨機(jī)分為兩組。康復(fù)組 24例，男 18例、女 6例，年齡(64.25±9.63)歲，體質(zhì)量指數(shù)(25.96±1.69)kg/m2;心臟血管 1支病變 12例、2支病變 8例、3支病變 4例。對(duì)照組 22例，男 17例、女 5例，年齡(63.25±9.49)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.69±1.81)kg/m2;心臟血管 1支病變 11例、2支病變 7例、3支病變 4例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 術(shù)前患者均一次性嚼服氯吡格雷 300 mg、阿司匹林 300 mg，術(shù)后帶鞘管送回病房，肝素以 800～1 000 U/h持續(xù)泵入 12～24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全血激活凝固時(shí)間(ACT)。停用肝素泵后 4 h左右 ACT＜160 s時(shí)拔出動(dòng)脈鞘管，局部壓迫 15～20 min，8字形加壓包扎，沙袋壓迫 6 h。拔出鞘管 2 h后開(kāi)始皮下注射低分子肝素，1次/12 h，連續(xù)注射 5～7 d。同時(shí)予以冠心病規(guī)范治療。

1.2.2 康復(fù)治療 根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量結(jié)合自感勞累程度(Borg積分)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，以 Borg積分 15級(jí)分法的 13～15級(jí)為最佳，決定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間[3]。運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到最大心率的 65%～80%，其中最大心率以男:220-0.7×年齡、女:220-0.8×年齡計(jì)算。運(yùn)動(dòng)時(shí)間平均為30 min，不包括每次運(yùn)動(dòng)前后的熱身、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間。根據(jù)患者不同行為性格進(jìn)行康復(fù)教育、飲食、生活習(xí)慣及行為方式的指導(dǎo)。

1.2.3 評(píng)定方法 所有患者接受相同的術(shù)前準(zhǔn)備、拔管方法、監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。術(shù)前 3 d和術(shù)后 7 d進(jìn)行 SF-36評(píng)定、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)。擔(dān)任評(píng)定的醫(yī)師進(jìn)行 SF-36相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，評(píng)定 2次結(jié)果取平均值。SF-36共有 36項(xiàng)[4]:①軀體功能(PF)共 10項(xiàng);②生理角色(RP)共 4項(xiàng);③軀體疼痛(BP)共 2項(xiàng);④一般狀況(GH)共 5項(xiàng);⑤精力(VT)共 4項(xiàng);⑥社會(huì)能力(SF)共 2項(xiàng);⑦感情角色 (RE)共 3項(xiàng);⑧心理健康 (MH)共 5項(xiàng)。本研究采用正向賦分，總分越高生活質(zhì)量越好。8個(gè)維度分別計(jì)算得分，求維度內(nèi)各項(xiàng)評(píng)分之和，再將初得分轉(zhuǎn)換為 0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS16.0軟件包，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 SF-36比較 與術(shù)前比較，術(shù)后兩組 SF-36量表評(píng)分各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.05);術(shù)后兩組 SF-36量表評(píng)分各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后 SF-36量表評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后 SF-36量表評(píng)分比較(分，±s)

注:與本組術(shù)前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組術(shù)后比較，△P＜0.05

組別n PF RP BP GH VT SF RE MH康復(fù)組 24術(shù)前 49.47±14.50 8.25±11.53 41.00±11.63 43.83±9.25 46.34±14.19 48.90±12.56 15.16±17.79 52.03±10.19術(shù)后 76.14±10.08*△56.77±16.56*△ 67.09±14.23*△ 76.03±8.50*△ 76.56±8.61*△ 65.88±14.41*△ 65.59±17.22*△ 81.83±6.50*△對(duì)照組 22術(shù)前 43.18±10.00 6.48±11.26 40.85±10.81 42.74±8.46 49.81±14.37 46.45±11.59 15.66±17.97 55.66±9.49術(shù)后 61.36±9.37* 38.81±14.70* 50.55±9.43* 51.44±8.14* 61.21±7.97* 51.11±9.38* 33.42±17.83* 63.96±7.33*

2.2 兩組 6MWD比較 手術(shù)前后康復(fù)組 6MWD分別為(239.93±38.00)、(452.55±44.00)m，對(duì)照組分別為(241.70±35.61)、(375.55±39.40)m;與術(shù)前比較，兩組患者 6MWD均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.01)。術(shù)后康復(fù)組與對(duì)照組相比較，6MWD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

2007年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》中指出:不充足的體力活動(dòng)與大約 1/3冠心病和 2型糖尿病患者的病死率有關(guān);運(yùn)動(dòng)康復(fù)后，患者心率、血壓、體質(zhì)量指數(shù)下降，血脂改善，病死率降低。為此，PCI術(shù)后康復(fù)治療的早期介入是必不可少的。對(duì) PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，不僅能反映康復(fù)療效，還能反映康復(fù)治療的社會(huì)效應(yīng)。

本研究顯示，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善，說(shuō)明手術(shù)本身可提高患者生活質(zhì)量。與對(duì)照組相比，康復(fù)組患者在 SF-36的 8個(gè)方面均有明顯改善，康復(fù)組患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)體力恢復(fù)加快。PCI后的康復(fù)教育，可使患者對(duì)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的原理、并發(fā)癥及其影響因素等有了正確地認(rèn)識(shí)，解除了患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理;可使患者了解心臟的解剖和生理、冠心病的發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、不良生活方式及其二級(jí)預(yù)防的方法、目標(biāo)以及康復(fù)治療的目的和程序。研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合科學(xué)飲食指導(dǎo)可以減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低二次冠脈事件發(fā)生率和住院率[5]。2006年更新版的 AHA/ACC冠心病二級(jí)預(yù)防指南認(rèn)為應(yīng)至少每周 5 d每天進(jìn)行 30～60 min有適當(dāng)強(qiáng)度的體力活動(dòng)[6]。我們康復(fù)的目的不僅僅是讓 PCI術(shù)后患者短期內(nèi)生活質(zhì)量提高，更重要的是通過(guò)康復(fù)，使患者正確認(rèn)識(shí)、積極對(duì)待疾病，改變個(gè)人不良習(xí)性如煙酒嗜好，采取更有益的生活方式，使其生活質(zhì)量的提高得到長(zhǎng)期維護(hù)[7]。

總之，積極開(kāi)展 PCI術(shù)后康復(fù)治療，能以最小的投入獲得最大的收益，減輕個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使臨床治療效果得到最大限度的提升，從而推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)向全面醫(yī)學(xué)發(fā)展，進(jìn)一步完善全面醫(yī)學(xué)體系。

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