宋振強(qiáng)，時(shí)玉春，鐘 敏，李艷娟

(開(kāi)封市第二人民醫(yī)院，河南開(kāi)封 475002)

冠狀動(dòng)脈通常行走于心包膜外的脂肪內(nèi)，但是某一段冠狀動(dòng)脈行走于心肌中，被心肌覆蓋，該心肌纖維稱其為心肌橋(MB)，該段冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈(MCA)。近年來(lái)，我們就 64排螺旋CT對(duì) MB-MCA的診斷價(jià)值進(jìn)行了探討。

臨床資料:選取 2009年 8月 ～2010年 11月疑似冠心病182例患者行 64排CT冠狀動(dòng)脈造影，其中男 109例、女 73例，年齡 39～81歲、平均 57.4歲。排除碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、嚴(yán)重心律不齊、心腎功能不全者。

方法:采用東芝 64排螺旋 CT(Aquilion TSX-101A)先行前瞻性心電門控鈣化積分掃描，當(dāng)感興趣區(qū)達(dá)到設(shè)定閾值(170～190 Hu)后，利用對(duì)比劑追蹤技術(shù)進(jìn)行掃描。掃描后進(jìn)行心臟常規(guī) R-R間期 75%時(shí)相重建，間隔重建為 0.5 mm。重建的方式為容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CRP)。由于冠脈分支較多，變異很大，本研究?jī)H對(duì)左前降支(LAD)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)、左回旋支(LCX)三支血管進(jìn)行 VR、MIP、CPR重建，在 CPR重建圖像上進(jìn)行MCA的長(zhǎng)度測(cè)量;分別在橫斷面以及 CPR圖像進(jìn)行心肌表面與血管壁測(cè)量，取二者平均值為MB厚度。

結(jié)果:因呼吸不配合無(wú)法達(dá)到診斷要求患者 2例，掃描期間發(fā)生房顫 1例。179例患者 537支血管中，34例患者查出 46段MB，MB-MCA檢出率為 18.9%。單支血管一段心肌橋共 35支(76.1%)、兩段心肌橋 4支(17.4%)、三段心肌橋 1支(6.5%)。根據(jù) MB的長(zhǎng)度分為 3組，分析其分布特點(diǎn):LAD所占比例較高為 69.5%，并且 ＜10 mm最多見(jiàn)，占 73%。見(jiàn)表1。根據(jù) MB厚度分為 3組，分析其特點(diǎn)，1～3 mm比例最高，占 82.6%;＜1 mm的占 10.9%。見(jiàn)表2。

討論:有人認(rèn)為MB-MCA是一種先天性變異，臨床上不表現(xiàn)癥狀;也有人認(rèn)為MB-MCA與動(dòng)脈硬化、心肌缺血等有關(guān)。由于心肌纖維的壓迫致使MCA的血管壓力增高，其附近的血流較慢可以引起血管動(dòng)脈粥樣硬化。如果MCA的長(zhǎng)度較長(zhǎng)及位置較深可以引起心絞痛、心肌缺血等臨床癥狀。常用的MB-MCA的檢出方法有選擇性冠狀動(dòng)脈造影(SCA)及冠狀動(dòng)脈血管造影。但選擇性 SCA對(duì) MB的檢出率為1%～10%。有資料報(bào)道，SCA狹窄＞25%時(shí)才提示有 MBMCA的存在，在SCA中受到呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)影響較大，對(duì)于收縮期狹窄程度 ＜25%血管容易漏診，心肌橋厚度 1 mm以下及MCA行走于心肌表面被部分心肌包裹的更不易發(fā)現(xiàn)。64排CT掃描時(shí)患者屏氣，受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響較小，而且 64排重建時(shí)相為 R波后 75%，該期心臟處于舒張末期，受到心臟搏動(dòng)影響較小，檢查過(guò)程中盡量避免了呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)的影響。滿足了掃描條件后，從后處理上可以進(jìn)行橫斷位、CPR、MIP、VR等多種成像方式、多種角度觀察測(cè)算 MB的長(zhǎng)度、厚度。

表1 46段不同M B-MCA長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果[例(%)]

表2 46段不同M B-MCA厚度測(cè)量結(jié)果[例(%)]

本研究 179例患者中檢出了 34例患者存在MB，其中MB多發(fā)于 LAD 32段，占 69.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。MB厚度 1～3 mm者最多，厚度 ＜1 mm者共 5支，占 10.9%。64排CT檢出率明顯高于CAG，尤其是對(duì)于淺表性的 MB-MCA檢出優(yōu)勢(shì)更加明顯。關(guān)于 MB-MCA狹窄率的問(wèn)題，由于 64排CT時(shí)間分辨率及容積效應(yīng)等原因還有待于進(jìn)一步研究。