章萬強(qiáng)

近年來研究表明，脂肪肝與肝癌的發(fā)生和病死密切相關(guān)，脂肪肝合并肝癌的早期診斷亦即小肝癌(small hepatocellular carcinoma,SHCC)的診斷并及時(shí)治療,是延長(zhǎng)肝癌患者生存期的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查是臨床發(fā)現(xiàn)脂肪肝和肝癌的重要手段，但由于肝臟脂肪形成的背景差異變化，使得SHCC的CT表現(xiàn)不符合常規(guī)特征，給影像學(xué)診斷帶來一定困難[1]。本文搜集我院2003年3月—2009年6月間23例經(jīng)臨床病理證實(shí)的脂肪肝合并SHCC的CT資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝內(nèi)單一病灶，直徑≤3cm，且有脂肪肝基礎(chǔ)者共23例，男18例，女5例；年齡38～71歲，平均48.7歲。無癥狀19例，肝區(qū)不適4例。均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。AFP陽性3例。檢查根據(jù)平掃血管影與肝臟的相對(duì)密度，將脂肪肝分度:血管影低于肝臟者為輕度脂肪肝（n=7），等于肝臟者為中度脂肪肝（n=12），高于肝臟者為重度脂肪肝（n=4）。選取同期同等標(biāo)準(zhǔn)下正常肝實(shí)質(zhì)密度的小肝癌25例作為對(duì)照組。

1.2 檢查方法 使用Philips brilliance 16 CT機(jī)和Philips TOMOSCAN CT機(jī)，均行肝臟平掃及三期增強(qiáng)掃描。掃描條件:120 kV，250 mA，層厚5mm，螺距自行匹配。先行全肝平掃后再做肝臟三期增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用碘海醇（300mgI/mL）80～100mL，速率3～4mL/s，三期掃描時(shí)間分別為自注藥開始25～30 s，60～70 s，180～300 s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例均為單一病灶，共23個(gè)病灶，位于肝左葉7例，右葉16例。腫塊直徑1.2～2.8cm，平均2.3cm。輕度脂肪肝合并小肝癌7例，CT平掃多為界清或不清的低、等密度灶，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈高密度6例，低密度1例。門脈期、延遲期均為低密度灶(如圖1A～1D)。中度脂肪肝合并小肝癌12例，確診9例，1例誤診為肝島，漏診2例。平掃病灶呈界清的等或略高密度，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈高密度，門脈期、延遲期等密度（如圖2A～2C）。重度脂肪肝合并小肝癌4例，漏診1例。平掃、增強(qiáng)均為等、高密度灶（如圖3A～3C）。與肝島明顯不同（如圖4）。兩組病灶密度比較詳見表1，表2。

圖1A～1D 輕度脂肪肝合并小肝癌；平掃右肝片狀低密度影，邊界不清；動(dòng)脈期呈高密度；門靜脈期及延遲期低密度影；左肝小囊腫

圖2A～2C 中度脂肪肝合并SHCC；平掃示右肝后段等密度病灶，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門靜脈期、延遲期呈等密度

圖3A～3C 重度脂肪肝合并SHCC；CT平掃，右葉前段等密度結(jié)節(jié)，直徑約1cm；CT增強(qiáng)動(dòng)脈期，等密度結(jié)節(jié)增強(qiáng)；門脈期，結(jié)節(jié)變?yōu)榈让芏?/p>

圖4 肝門區(qū)斑片狀相對(duì)高密度影（肝島），邊緣較清，無明顯占位效應(yīng)

表1 脂肪肝組與正常肝密度組小肝癌的平掃病灶密度比較（n,%）

表2 不同程度脂肪肝合并小肝癌的腫塊密度比較（n,%）

3 討論

3.1 脂肪肝的病理基礎(chǔ)及與SHCC的關(guān)系 脂肪肝是臨床常見的病變，是指甘油三酯在肝細(xì)胞漿內(nèi)沉積，脂肪含量超過肝重的5%時(shí)形成的一類疾病。誘發(fā)因素有肥胖、飲酒、糖尿病、藥物性損傷、病毒性肝炎、高血脂、肝代謝異常及先天性代謝異常等[2]。雖然發(fā)病因素不同，但它們的病理學(xué)改變基本一致，即以肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣?。本組病例脂肪肝病因未明。

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是我國(guó)人群最常見的惡性腫瘤，早期的肝癌（即SHCC）80%以上發(fā)生在慢性肝疾患基礎(chǔ)上,臨床上多無明顯癥狀,或僅表現(xiàn)為相應(yīng)的肝功能損害。脂肪肝曾被認(rèn)為是一種良性病變，但目前許多研究表明，脂肪肝可進(jìn)一步發(fā)展成肝纖維化或肝硬化，甚至HCC，HCC可視為脂肪肝的晚期并發(fā)癥。然而，脂肪肝導(dǎo)致HCC的確切機(jī)制尚不十分明確。有研究顯示，隨著脂肪肝病變的進(jìn)展，肝臟發(fā)生脂質(zhì)過氧化和損傷的細(xì)胞因子釋放，使肝細(xì)胞反復(fù)脂肪變性、壞死，代之以反應(yīng)性增生，逐步發(fā)展成肝纖維化和肝硬化。繼之，在相關(guān)因子、糖尿病及DNA突變等因素作用下，肝細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化和克隆增殖，形成肝癌[3]。盡管如此，在脂肪肝向肝細(xì)胞癌變進(jìn)展的過程中，仍不清楚肝硬化的形成是肝癌發(fā)生的先決條件，還是不經(jīng)過肝硬化而通過其他方式導(dǎo)致肝癌。況且，目前絕大多數(shù)臨床報(bào)道均證實(shí)，肝癌發(fā)生于脂肪肝伴有肝硬化的背景上，而脂肪肝已被認(rèn)為是隱源性肝硬化的前期病變之一。

3.2 脂肪肝背景下SHCC的特點(diǎn) SHCC大小的判定，國(guó)際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)多采用中國(guó)肝癌病理協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，最大直徑之和≤3cm。本組選擇病例均為單個(gè)癌結(jié)節(jié)。眾所周知，肝臟主要由門脈供血（75%～80%），而絕大多數(shù)HCC主要由肝動(dòng)脈供血(90%～94%)。文獻(xiàn)報(bào)道，門脈血流是脂肪肝形成的主要因素，大量脂肪或毒性物質(zhì)流經(jīng)門脈，可導(dǎo)致脂肪肝。據(jù)此分析，由于脂肪肝時(shí)門脈供血壓力阻礙大、流量減少，腫瘤血管與其周圍門靜脈小分支和肝竇相交通，此時(shí)高壓力肝動(dòng)脈的灌注阻斷了門靜脈的灌注，使門靜脈成為回流血管，從而使腫瘤主要表現(xiàn)為動(dòng)脈供血為主。有文獻(xiàn)報(bào)道，小肝癌血供可達(dá)97%。脂肪肝基礎(chǔ)上門靜脈血管又呈可逆性，當(dāng)動(dòng)脈被阻斷后，門靜脈又恢復(fù)血管，這也解釋了高分化小肝癌對(duì)經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization,TAE）治療不理想，手術(shù)切除是其首選治療方式的原因。本組19例行局部切除術(shù)，術(shù)后生存期良好。

在小肝癌患者，由于瘤體較小，分泌甲胎蛋白（AFP）的癌細(xì)胞數(shù)量較少，AFP陰性率較高是其特點(diǎn)。本組14例AFP檢查，陽性者僅3例。盡管如此，AFP是目前診斷肝癌最好的標(biāo)志物。此外，SHCC多處于較早期階段而無明顯臨床癥狀，如本組病例多數(shù)是在體檢或脂肪肝引起的不適B超常規(guī)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。B超檢查可認(rèn)為是肝癌影像學(xué)檢查中的首選的方法，但它的缺陷是定性診斷率低。

3.3 脂肪肝背景下SHCC的影像學(xué)表現(xiàn) 以往影像學(xué)檢查的目的,主要是發(fā)現(xiàn)瘤灶與定位及明確侵犯范圍，定性診斷而在其次。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT多期掃描的應(yīng)用，使得對(duì)脂肪肝背景下SHCC的敏感性和定位準(zhǔn)確性均以顯著提高。

有作者認(rèn)為，CT平掃對(duì)SHCC診斷價(jià)值有限而忽略平掃檢查。筆者不認(rèn)同這一做法。雖然脂肪肝背景下，其特殊的肝實(shí)質(zhì)密度與SHCC的密度差異有所改變而易漏、誤診，但平掃的目的除了發(fā)現(xiàn)有無異常密度灶及其位置和大小外，更重要的是可與增強(qiáng)后密度的變化作對(duì)比，而這一掃描方式對(duì)SHCC的影像定性診斷尤為重要。本組有8例平掃出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影，提示肝臟異常病灶，經(jīng)病理證實(shí)均為SHCC。Itai等[4]提出，CT平掃發(fā)現(xiàn)脂肪肝合并環(huán)形或弧形高密度影時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕合并肝占位。其原因可能是由于腫瘤周圍受壓的肝細(xì)胞門脈血供減少，脂肪浸潤(rùn)隨之減少而形成的。近年多數(shù)作者也把平掃列為常規(guī)，尤其對(duì)造成肝臟密度改變的彌漫型病變?nèi)缰靖巍⒀爻林Y以及肝硬化等基礎(chǔ)上的SHCC的診斷[5]。

通常情況下，SHCC的CT表現(xiàn)多為平掃低密度，動(dòng)脈期呈高密度，門靜脈期等密度或低密度,延遲期低密度,反映對(duì)比劑“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。然而，發(fā)生于脂肪肝背景下或肝硬化伴脂肪浸潤(rùn)基礎(chǔ)上的SHCC，由于肝實(shí)質(zhì)密度下降，與病灶間密度差異變小，其影像學(xué)特征具有較多的不典型性,且容易與多種局灶性病變發(fā)生混淆。本組中呈低密度者5例，占21.7%。仔細(xì)觀察，脂肪肝多為輕、中度表現(xiàn)，表明輕度脂肪肝合并SHCC時(shí)平掃表現(xiàn)仍以低或稍低密度影為主，只是瘤灶發(fā)現(xiàn)或定性相對(duì)困難。當(dāng)肝臟脂肪含量達(dá)到一定程度時(shí)，肝實(shí)質(zhì)本身的密度明顯減低，此時(shí)SHCC呈等密度或相對(duì)高密度，境界多不清，平掃一般無特征性表現(xiàn)，極易造成漏診或誤診。本組就有3例。如果脂肪肝特別顯著，病灶反而成為高密度，當(dāng)病灶中心發(fā)生壞死、出血、鈣化或脂肪變性時(shí)，密度又變得不均。臨床實(shí)踐中，有時(shí)易誤認(rèn)為正常肝島殘留而漏診。本組此類病灶占34.8%。CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)于SHCC的發(fā)現(xiàn)和診斷有決定性意義，一是螺旋CT增強(qiáng)后多時(shí)相掃描可提高小病灶的檢出率，二是突出了SHCC增強(qiáng)后的表現(xiàn)特點(diǎn)，有利于正確鑒別許多肝臟小病變，如肝血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、再生結(jié)節(jié)等。本組CT平掃及在增強(qiáng)后強(qiáng)化方式，首先是平掃低密度，動(dòng)脈期呈高密度或環(huán)狀強(qiáng)化，門靜脈期呈等密度或低密度，延遲期為低密度。這和正常肝實(shí)質(zhì)密度SHCC的典型表現(xiàn)一致，較易檢出和定性，多見于輕、中度脂肪肝合并SHCC。筆者認(rèn)為，由于肝臟的血供及脂肪肝因素的影響，導(dǎo)致循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，肝臟SCT多期掃描應(yīng)根據(jù)具體情況增加5～10 s的延長(zhǎng)時(shí)間為宜，以有利病灶的檢測(cè)。其次為平掃等或高密度，動(dòng)脈期高密度，門靜脈期等或低密度。此種影像表現(xiàn)主要差別在平掃上，原因?yàn)橹靖蔚漠a(chǎn)生使肝臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，門靜脈內(nèi)的部分血流轉(zhuǎn)流入側(cè)支靜脈內(nèi)，使肝內(nèi)血供減少，經(jīng)門靜脈到達(dá)肝內(nèi)的對(duì)比劑也相應(yīng)減少，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化受到影響而呈等密度。大多發(fā)生于中、重度脂肪肝病例，動(dòng)脈期及門靜脈期病灶強(qiáng)化曲線仍顯示為“快進(jìn)快出”的典型表現(xiàn)。另外，本組還出現(xiàn)一種不典型影像表現(xiàn)，即平掃高密度外，動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期病灶也呈高密度。此類病灶除了肝實(shí)質(zhì)背景引起的密度差異因素外，也可能提示病灶血供豐富，存在肝動(dòng)脈和門脈雙重供血，或者腫瘤的細(xì)胞外間隙較大，對(duì)比劑滯留時(shí)間長(zhǎng)，病灶持續(xù)強(qiáng)化。還有可能血管擴(kuò)張型HCC有異常豐富的血管，門脈期和延遲期持續(xù)強(qiáng)化[6]。此外，SHCC還有其他的不典型表現(xiàn):動(dòng)脈期、延遲期和延遲期均為低密度。這類病灶由于腫塊內(nèi)壞死、出血和囊性變、脂肪變等原因致病灶內(nèi)血供減少。CT平掃病灶一般邊界模糊，增強(qiáng)后變清晰且輕度不規(guī)則，內(nèi)部密度不均及出現(xiàn)多個(gè)小點(diǎn)狀密度更低區(qū)。包膜是SHCC的另一特征性表現(xiàn)，通常在病灶直徑達(dá)1～2cm時(shí)出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為平掃和動(dòng)脈期低密度，門脈期、延遲期病灶周邊環(huán)形強(qiáng)化。本組還顯示，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)脂肪變性CT值低于或等于肝內(nèi)小肝癌病變時(shí)，常規(guī)等密度病灶則顯示為高或等密度影，而CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，這些病灶仍具有原來各自的特征表現(xiàn)。由此可見，CT增強(qiáng)檢查對(duì)脂肪肝背景下SHCC的診斷和鑒別診斷具有重要意義。

SHCC一般應(yīng)與海綿狀血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝囊腫等鑒別，而脂肪肝背景下的SHCC除此之外，特別還要與正常肝島殘留、肝腺瘤相鑒別。中重度脂肪肝內(nèi)殘存的正常肝島組織有時(shí)易誤診為肝內(nèi)占位[7]。肝島為脂肪肝中的局灶性未受累區(qū)，為殘存的正常肝組織，表現(xiàn)為整個(gè)肝臟低密度背景下的局灶性高密度影。一般多見于肝包膜下、膽囊床周圍、廉狀韌帶旁及肝門前緣區(qū)，其形成主要與肝內(nèi)門靜脈血供異常有關(guān)[8]。CT增強(qiáng)方式與正常肝組織一致，即門靜脈期以均勻強(qiáng)化為主。肝腺瘤常見于育齡期口服避孕藥的女性，多為單發(fā)，CT平掃為界清低密度灶，動(dòng)脈期均勻或不均勻強(qiáng)化，門脈期為等密度或略高密度，有包膜。海綿狀血管瘤、肝囊腫一般具有典型表現(xiàn)，診斷不難。局灶性結(jié)節(jié)增生雖不易與SHCC鑒別，但其強(qiáng)化均勻一致，有時(shí)可見中心疤痕組織無強(qiáng)化呈低密度，可提示診斷。

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