黃麗軍陸志華蔡為民生 晶

胃腸道間質(zhì)瘤(gastroint estinal stromal tumors,GIST)是消化道最常見的間葉組織來源的腫瘤,過去受病理技術(shù)手段的限制,曾被誤診為平滑肌或神經(jīng)源性腫瘤,隨著免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)及電鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用,目前研究證實胃腸道大部分梭形細胞性腫瘤不具有平滑肌或神經(jīng)分化特征,而是一種具有惡性潛能的非定向分化的消化道間葉性腫瘤。Fletcher等[1]提出,根據(jù)其生物學(xué)行為分為極低度、低度、中度及高度危險性4級。本文回顧性分析43例經(jīng)病理證實的GIST多排螺旋CT表現(xiàn),并與腫瘤生物學(xué)危險性分級對照,探討螺旋多排CT表現(xiàn)與GIST生物學(xué)危險性的相關(guān)性,以提高CT檢查在其術(shù)前診斷及預(yù)后判斷中的作用。

方 法

1.一般資料

收集我院2006年7月～2010年8月經(jīng)病理證實并有完整的螺旋CT資料的G IST患者43例,其中男26例,女17例,年齡36～78歲,平均年齡58.4歲。3例體檢時發(fā)現(xiàn),無明顯不適癥狀,30例均有不同程度不規(guī)則腹部隱痛不適、食欲減退,6例腹部腫塊,2例消化道出血,2例伴不全梗阻,病程1周至2年不等。

2.MDCT檢查

采用Siemens 16排螺旋CT掃描機,檢查前患者禁食4～6h,掃描前30min口服800m l溫開水或0.5%稀釋對比劑以充盈胃腸道,然后在掃描前再口服溫開水 200m l,掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流250～300mA,矩陣512×512,螺距1.1,層厚5mm,掃描野在定位圖上依據(jù)人體橫斷面大小進行選擇。先行腹部平掃,再通過高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入對比劑(碘海醇300mg I/ml,1.5m l/kg),注射速率為3～3.5m1/s。注射對比劑后30s行動脈期掃描,65s行靜脈期掃描。圖像重建層厚2mm,重建間隔1mm,將獲取的靜脈期原始軸位圖像傳至Wizard圖像后處理工作站,進行多平面重組(multiplanar reformation,MPR)。

3.圖像及病理結(jié)果分析

由2名有經(jīng)驗的腹部CT診斷醫(yī)師分別閱片,重點觀察腫瘤的大小、壞死程度、生長方式、形態(tài)及強化程度。腫瘤大小分為≥50mm和＜50mm;根據(jù)腫瘤壞死與否分為不同程度壞死和基本無壞死;根據(jù)生長方式分為浸潤性生長 (腫瘤邊界不清)和非浸潤性生長(腫瘤邊界清楚);根據(jù)形態(tài)分為類圓形和不規(guī)則形;根據(jù)強化程度分為輕微強化(腫瘤強化 ＜15Hu)和顯著強化(腫瘤強化≥15Hu),達成共識后記錄CT觀察結(jié)果,并與病理結(jié)果 (危險性及免疫組化結(jié)果)進行對照。胃腸間質(zhì)瘤的生物學(xué)危險性根據(jù)病灶最大徑及核分裂象進行分級[1]:①極低度危險性:腫塊最大徑＜2cm,核分裂象＜5/50HPF(高倍鏡視野);②低度危險性:腫塊最大徑2～5cm,核分裂象 ＜5/50HPF;③中度危險性:腫塊最大徑5～10cm,核分裂象 ＜5/50HPF或最大直徑 ＜5cm,核分裂象 6～10/50 HPF;④高度危險性:腫塊任何大小、核分裂象＞10/50HPF或腫塊最大徑＞10cm,或腫塊最大徑＞5cm、核分裂象＞5/50HPF。免疫組化結(jié)果以CD117陽性和(或)CD34陽性為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件,將胃腸間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)(大小、壞死與否、生長方式、形態(tài)及強化程度)與其生物學(xué)危險性分級進行卡方檢驗,檢驗水平α=0.01,P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)、病理學(xué)檢查結(jié)果

手術(shù)見腫瘤發(fā)生于胃21例,小腸11例;腸系膜6例;十二指腸2例;網(wǎng)膜1例;結(jié)腸2例。43例腫瘤免疫組織化學(xué)檢查CD117均為陽性,38例CD34陽性,高度危險性17例,中度危險性10例,低度危險性11例,極低危險性7例。

2.胃腸間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)

本組43例CT發(fā)現(xiàn)的腫瘤中,CT定位分別為:胃21例,小腸 11例,腸系膜 7例,十二指腸2例,結(jié)腸2例;腫瘤≥50mm 的21例,腫瘤＜50mm 的 22例,最小的1.8cm×2.0cm,最大的15cm×13.5cm×16.0cm;23例邊界清楚,呈非浸潤性生長(圖1),20例邊界不清,呈浸潤性生長;20例基本無壞死(圖1),密度基本均勻,23例不同程度壞死(圖2～4),有的呈明顯囊變;21例呈類圓形(圖1),22例呈不規(guī)則形(圖2～4);24例輕度強化(圖1,3,4),19例明顯強化,并且腫瘤動脈期強化較靜脈期強化明顯。

表1 43個GIST的M DCT術(shù)前定位和術(shù)后定位對照表

3.胃腸間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)與病理結(jié)果對照

本組43例腫瘤中,手術(shù)病理確認腫瘤發(fā)生于胃21例,小腸 11例;腸系膜6例;十二指腸 2例;網(wǎng)膜 1例;結(jié)腸2例。CT40例定位正確,分別是:胃 21例,小腸10例,腸系膜 5例,十二指腸 2例,結(jié)腸 2例;3例定位錯誤,分別為:1例腸系膜誤判為來源于小腸,1例網(wǎng)膜誤判為來源于腸系膜(圖3),1例小腸誤判為來源于腸系膜。43個GIST的MDCT術(shù)前定位和術(shù)后定位對照見表1。

43例腫瘤免疫組織化學(xué)檢查:CD 117均為陽性,38例CD 34陽性,高度危險性17例,中度危險性10 例,低度危險性11例,極低危險性7例。CT影像表現(xiàn)與術(shù)后病理對照分析結(jié)果見表2。由表2表明:腫瘤大小、壞死與否、生長方式及形態(tài)與GIST的生物學(xué)危險性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);GIST的強化程度與GIST的生物學(xué)危險性不具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

表2 43個胃腸間質(zhì)瘤病灶的CT影像表現(xiàn)與生物危險性的對照

討 論

1.G IST的臨床病理

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是由Mazur等[2]于1983年根據(jù)腫瘤的分化特征而提出,目前得到國內(nèi)外學(xué)者的公認,已經(jīng)應(yīng)用于臨床和病理診斷。絕大多數(shù)G IST免疫組化標(biāo)記物CD117(c-kit的蛋白產(chǎn)物)呈強陽性反應(yīng),不受惡性程度和發(fā)生部位的影響,不受細胞形態(tài)、排列結(jié)構(gòu)及生長方式的影響,CD117從不見于平滑肌腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤,為診斷GIST最特異和敏感的理想標(biāo)記物。而CD34是骨髓造血干細胞抗原,在GIST中70%～80%陽性表達,特異性較CD117差,故常與CD117聯(lián)合使用。GIST可以發(fā)生在胃腸道的任何部位,65%發(fā)生在胃,25%發(fā)生在小腸。大約5%～10%的GIST發(fā)生在結(jié)直腸,還可發(fā)生于食管、網(wǎng)膜、腸系膜及十二指腸等位置[3,4]。本組43例腫瘤,胃21例,小腸11例,腸系膜6例,十二指腸 2例,網(wǎng)膜1例,結(jié)腸2例,與文獻報道基本相符[5];43例腫瘤CD117陽性,38例腫瘤CD34陽性,本組病例CD117及CD34表達與文獻報道基本相符[3]。

2.胃腸間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)

胃腸間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)有一定特征性,體積小的病灶(＜50mm)大多呈類圓形,邊界清楚,密度均勻,輕度均勻強化,向腔內(nèi)或腔外(圖1,2)生長,但以腔外生長為主,腫瘤內(nèi)側(cè)面可見完整的胃黏膜,鄰近胃腸壁多無增厚,與胃腸道壁相連部位以外的管壁結(jié)構(gòu)層次正常[6](圖1,2)。體積較大的病灶(≥50mm)形態(tài)不規(guī)則,呈浸潤性生長,邊緣模糊,與鄰近臟器分界不清,壞死、囊變多見,呈不均勻明顯強化或輕度強化(腫瘤壞死程度高),腫瘤實質(zhì)部分動脈期強化程度較靜脈期明顯。本研究中,2例伴腸道不全梗阻,1例網(wǎng)膜間質(zhì)瘤伴腸系膜轉(zhuǎn)移,均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.胃腸間質(zhì)瘤的鑒別診斷

鑒別診斷包括:①消化道的其他間葉性腫瘤,如真性滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤。這些腫瘤均源于胃壁,影像學(xué)表現(xiàn)與G IST非常相似。但這些腫瘤的生率遠低于G IST,并且平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤不表達CD117或CD34,據(jù)此可確診G IST。②胃腸道上皮來源惡性腫瘤及淋巴瘤,胃腸間質(zhì)瘤與胃腸道上皮來源腫瘤及淋巴瘤在CT表現(xiàn)上有交叉,但上皮來源惡性腫瘤多呈環(huán)形生長,導(dǎo)致管腔狹窄及梗阻,常出現(xiàn)局域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;淋巴瘤雖然較難以與GIST鑒別,但胃腸道原發(fā)性淋巴瘤不常見,出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)增大及其他結(jié)外病變時應(yīng)考慮其他疾病[7]。③腸系膜和網(wǎng)膜GIST在影像學(xué)與起源于這些部位的其他肉瘤難以區(qū)分,如平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤及脂肪肉瘤。

4.胃腸間質(zhì)瘤的CT診斷與病理結(jié)果對照分析

多排螺旋CT的掃描速度快,時間和空間分辨率都很高,實現(xiàn)了容積掃描和各向同性采集,MPR是由原始軸面圖像獲得人體相應(yīng)組織器官任意層面的冠狀面、矢狀面、橫斷面和斜面二維圖像的后處理方法,通過多平面重組,充分顯示腫瘤的來源(圖1,2)部位、形態(tài)和胃腸道黏膜(圖1)的關(guān)系及黏膜的完整性以及與毗鄰器官的關(guān)系,CT定位正確率還是很高的。本研究中,CT軸位圖像(平掃加雙期增強掃描)結(jié)合MPR重建圖像,40個定位正確,3例腫瘤來源誤判,1例腸系膜誤判為來源于小腸,因為腫瘤為腸系膜高度惡性間質(zhì)瘤,腫瘤浸潤性生長,侵犯小腸引起小腸不全梗阻;1例網(wǎng)膜誤判為來源于腸系膜,其病理分型為高度惡性間質(zhì)瘤,腫瘤很大,壞死非常明顯,呈浸潤性生長,并且轉(zhuǎn)移至腸系膜;1例小腸誤判為來源于腸系膜,究其原因,其為小腸高度惡性間質(zhì)瘤,并且腫瘤呈外生性浸潤性生長,未引起小腸不全梗阻。因此,對于來源于腸系膜、網(wǎng)膜或者外生性的較大惡性間質(zhì)瘤,CT定位還是有一定的困難,但其CT影像表現(xiàn)可以確定為高度惡性腫瘤,患者可以早期手術(shù),以免腫瘤浸潤侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。

目前病理和臨床上均認為G IST無良惡性之分,而是以危險程度分級來評估腫瘤更合適。Tateishi等[8]認為GIST危險程度分級越高的病死率越高,復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多見,腫瘤的危險程度與CT影像表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性。本組CT資料顯示腫瘤大小、壞死與否、生長方式及形態(tài)與G IST的生物學(xué)危險性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),腫瘤生物危險性越高體積越大,形態(tài)不規(guī)則,呈浸潤性生長,壞死程度高,與國外學(xué)者[8,9]報道的相符;G IST的強化程度與GIST的生物學(xué)危險性不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),分析其原因,筆者認為可能高度危險性腫瘤壞死程度高,腫瘤實性部分較少,故強化程度較輕。因此,CT影像表現(xiàn)對術(shù)前初步評估生物學(xué)危險性有一定價值。

綜上所述,多排螺旋CT檢查是診斷GIST的主要影像手段,能對腫瘤定位和性質(zhì)做出較為明確的判斷,術(shù)前對于腫瘤危險性分級有一定價值。本組研究存在一定局限性,由于病例數(shù)較少,未能分部位評估G IST生物學(xué)危險性等,有待于大范圍的影像、外科及病理學(xué)的多中心、大宗病例的研究,制定出更加合理的術(shù)前初步評估GIST生物學(xué)危險性的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.Fletcher CD,Berm an JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach.Human Pathol,2002,33:459-465

2.Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors:reappraisal of histogenesis.Am JSurg Pathol,1983,7:507-519

3.Kim HC,Lee JM,Kim SH,et al.Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum and mesentery:CT findings and pathologic correlations.AJR,2004,182:1463-1467

4.Kim HC,Lee JM,Son KR,et al.Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum:CT and barium study findings.AJR,2004,183:415-419

5.Heinrich MC,Corless CL.Gastric GIstromal tumors(GISTs):the role of surgery in the era of targeted therapy.JSurg Oncol,2005,90:195-207

6.Ulusan S,Koc Z,Kayaselcuk F.Gastroin testinal stromal tumors:CT findings.AJR,2008,81:618-623

7.Rimondini A,Belgrano M,Favretto G,et al.Contribution of CT to treatment planning in patients with GIST.Radiol Med,2007,112:691-702

8.Tateishi U,Hasegawa T,Satake M,et al.Gastrointestinal stromal tumor.Correlation of computed tomography findings with tum or grade and mortality.J Comput Assist Tomogr,2003,27:792-798

9.Ahmed I,Welch NT,Parsons SL.Gastrointestinal stromal tumours(GIST)-17 years experience from mid trent region.Eur JSurg Oncol,2008,34:445-449