張立生，張慧敏，尚顏

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的一種新解釋

張立生，張慧敏，尚顏

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

三叉神經(jīng)痛;生理學(xué);短路回路

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀，可由口腔或頜面部的任何刺激引起[1]。由于其發(fā)作時(shí)疼痛劇烈難忍，治療后易復(fù)發(fā)，已嚴(yán)重影響到人們的生活。對(duì)于TN的研究較多，目前治療三叉神經(jīng)痛的方法有多種，如藥物、注射、射頻熱凝、手術(shù)等，但治療效果都欠佳，歸其原因主要是對(duì)于三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，學(xué)者們根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察等對(duì)原發(fā)性TN的可能發(fā)病機(jī)制提出了中樞及周圍神經(jīng)病變的多種假說。

1 中樞病變學(xué)說

1.1 癲癇發(fā)作學(xué)說 Trousseau在1853年曾發(fā)現(xiàn)TN患者在疼痛發(fā)作時(shí)于中腦處可記錄到癲癇樣放電，并且由于在臨床治療中發(fā)現(xiàn)卡馬西平屬抗癲癇藥物對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療有效，因此他認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是一種感覺性癲癇發(fā)作。

1.2 閘門控制學(xué)說 提出該學(xué)說的學(xué)者認(rèn)為所有來自皮膚的傳入沖動(dòng)，一方面抵達(dá)脊髓后角的第一級(jí)中樞傳遞細(xì)胞，即T細(xì)胞，另一方面又與膠質(zhì)細(xì)胞建立突觸聯(lián)系。膠質(zhì)細(xì)胞作為一種閘門控制機(jī)制，在初級(jí)傳入影響T細(xì)胞之前，起著控制T細(xì)胞傳入的作用。三叉神經(jīng)脊束核的損傷，破壞了膠質(zhì)細(xì)胞，使其對(duì)T細(xì)胞的控制作用減弱，T細(xì)胞的活動(dòng)加強(qiáng)，即破壞了對(duì)傳入的疼痛刺激的調(diào)節(jié)作用，失去了對(duì)傳入沖動(dòng)的閘門作用，使傳入沖動(dòng)很快達(dá)到總和而引起疼痛發(fā)作[2]；但中樞病因?qū)W說難以解釋許多臨床現(xiàn)象，如其他的抗癲癇藥物對(duì)TN的治療無效，另外，中樞病因?qū)W說無法解釋為何TN好發(fā)于單側(cè)且多為單側(cè)發(fā)病等。

2 周圍病因?qū)W說

2.1 微血管壓迫學(xué)說 1967年，Jannetta[3]等人提出了微血管壓迫的假說，他認(rèn)為在三叉神經(jīng)感覺根近橋腦處90%以上均有扭曲的血管跨越壓迫，并隨后應(yīng)用顯微血管減壓術(shù)治療TN患者，發(fā)現(xiàn)療效較好。持不同意見的學(xué)者，其研究則表明位于橋腦處的血管壓迫現(xiàn)象是很常見的，許多并沒有TN癥狀的患者標(biāo)本中也存在血管壓迫現(xiàn)象，同時(shí)認(rèn)為三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)的治療療效之所以較好，是由于手術(shù)過程中對(duì)臨近神經(jīng)的損傷；微血管壓迫學(xué)說不能解釋為什么TN表現(xiàn)為有間歇期的存在等臨床表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者韓杰[4]等對(duì)30例60側(cè)正常成人腦標(biāo)本三叉神經(jīng)與腦底動(dòng)脈的顯微解剖關(guān)系進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)80例三叉神經(jīng)痛患者實(shí)施了顱內(nèi)腦橋小腦角探查術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)三叉神經(jīng)與血管接觸程度達(dá)到神經(jīng)受壓變形時(shí)，壓在神經(jīng)上的血管是異常的，正常成年人與TN患者的血管壓迫差異存在顯著性；但在80例顱內(nèi)腦橋小腦角探查術(shù)中，僅有18例見三叉神經(jīng)受巖靜脈壓迫，因此認(rèn)為，微血管壓迫是三叉神經(jīng)痛的病因，但不是唯一原因。

2.2 三叉神經(jīng)半月節(jié)點(diǎn)燃效應(yīng)學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的產(chǎn)生是由于三叉神經(jīng)節(jié)或根損傷，如血管壓迫或炎癥等造成的損害，導(dǎo)致三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)一小叢神經(jīng)元處于高度興奮狀態(tài)，當(dāng)三叉神經(jīng)任何一個(gè)分支受刺激時(shí)，處于激發(fā)狀態(tài)的這一小叢神經(jīng)元被激活，其沖動(dòng)可迅速激活周圍的神經(jīng)元，產(chǎn)生強(qiáng)烈的發(fā)放現(xiàn)象，很快超過閾值，臨床上即出現(xiàn)一個(gè)短暫的劇烈難忍的疼痛。經(jīng)過一個(gè)短暫的自主發(fā)放現(xiàn)象后，由于快速點(diǎn)火所產(chǎn)生的內(nèi)在的抑制過程（超極化作用）使活化作用減弱并進(jìn)入不應(yīng)期，進(jìn)而出現(xiàn)一次微小的刺激而引發(fā)整群纖維的興奮，使疼痛持續(xù)數(shù)秒[5]。

2.3 脫髓鞘病變 關(guān)于神經(jīng)的脫髓鞘變形成的原因，學(xué)者持不同意見，一方面認(rèn)為血管的壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)出現(xiàn)切跡，神經(jīng)移位或扭曲，隧發(fā)生脫髓鞘性變[1]；另外有研究表明，在沒有血管性壓迫損傷的TN患者中，也存在脫髓鞘病變，且病變沿著三叉神經(jīng)根的近心端延伸，到達(dá)腦橋連接處，脫髓鞘區(qū)域星型膠質(zhì)細(xì)胞的突起數(shù)量較多，分布較廣。盡管對(duì)于脫髓鞘病變形成的原因尚有爭(zhēng)議，但對(duì)于三叉神經(jīng)纖維脫髓鞘病變是TN的主要病理改變和病因，已得到了一定的公認(rèn)，眾多的實(shí)驗(yàn)[6]也已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。對(duì)于在脫髓鞘的基礎(chǔ)上是否還與其他因素有關(guān)，目前研究較多。有推測(cè)認(rèn)為脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路”，輕微的觸覺刺激，如對(duì)“扳機(jī)點(diǎn)”的刺激即可通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動(dòng)亦可再通過“短路”而成為傳入沖動(dòng)，如此很快達(dá)到一定的“總和”引起一陣疼痛發(fā)作?！岸搪贰奔僬f不能解釋TN患者在經(jīng)過一次輕微的“扳機(jī)點(diǎn)”刺激后，如何會(huì)發(fā)生歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘的電擊樣劇烈疼痛。

3 三叉神經(jīng)發(fā)病機(jī)制短路回路的解釋

在對(duì)患者臨床表現(xiàn)觀察分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)，結(jié)合目前學(xué)者對(duì)TN病因的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為：傳導(dǎo)痛覺的β纖維與傳導(dǎo)觸壓覺的β纖維由于受壓及脫髓鞘在兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上發(fā)生短路，形成一個(gè)或多個(gè)回路。當(dāng)來自面部的觸壓覺神經(jīng)沖動(dòng)沿著β纖維傳導(dǎo)至第一個(gè)短路處時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)一方面沿著β纖維繼續(xù)向中樞傳導(dǎo)，另一方面通過短路傳至β纖維，使觸壓覺信號(hào)變成痛覺信號(hào)。當(dāng)β上的沖動(dòng)傳導(dǎo)至第二個(gè)短路處時(shí)，除繼續(xù)向上傳導(dǎo)形成痛覺外，沖動(dòng)通過第二個(gè)短路又傳導(dǎo)至β纖維上，沿β纖維向回（末端）傳導(dǎo)。由于β纖維傳導(dǎo)速度明顯快于β纖維[7]，此時(shí)β上的沖動(dòng)由于速度快早已傳過第二個(gè)短路處，因此向回傳的沖動(dòng)沒有障礙能順利傳導(dǎo)至第一個(gè)短路處，再通過此短路又傳至β纖維上，形成回路，沖動(dòng)作為傳入沖動(dòng)又一次向中樞傳導(dǎo)，又一次形成痛覺，如此循環(huán)多次，形成一陣劇烈疼痛（見圖1）。當(dāng)短路處的電解質(zhì)和能量消耗殆盡時(shí)，回路中斷，疼痛停止。以上為短路回路假說的基本內(nèi)容。

圖1 短路回路示意圖

在兩處短路中，推測(cè)其中一處應(yīng)在三叉神經(jīng)周圍支，如眶下神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)；另一處在三叉神經(jīng)感覺根處，是由于血管壓迫造成脫髓鞘改變，形成短路。在治療上，只要回路被中斷，治療就有效。行微血管減壓術(shù)后，由于血管壓力的解除，使脫髓鞘的β和β纖維不再靠的那么近，短路消失，回路中斷，因此三叉神經(jīng)痛不再發(fā)作，此可以解釋微血管減壓術(shù)的效果立竿見影，當(dāng)時(shí)疼痛即可消失。

行三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)時(shí)，要求撕脫出盡可能長(zhǎng)的神經(jīng)，越長(zhǎng)治療效果越好，復(fù)發(fā)率越低，這是因?yàn)樵介L(zhǎng)的神經(jīng)越有可能包括第一個(gè)短路處，從而使回路中斷；而撕脫出的神經(jīng)較短，沒有包含第一個(gè)短路處，治療將會(huì)無效或效果不佳。我們?cè)谂R床上曾遇到數(shù)例行眶下神經(jīng)酒精封閉后復(fù)發(fā)又再行撕脫術(shù)，由于神經(jīng)變脆撕脫出的神經(jīng)較短，以致治療效果欠佳，推測(cè)可能是第一個(gè)短路處沒有被破壞所致。

短路回路假說也可以解釋“扳機(jī)點(diǎn)”現(xiàn)象。因?yàn)橹挥行纬啥搪泛突芈返摩吕w維相連的觸壓覺感受器受到刺激，觸壓覺信號(hào)才能轉(zhuǎn)化成痛覺信號(hào)，而這種纖維是分布在固定的局限的組織。刺激其他部位的組織，由于沒有短路，大腦只感受到觸壓覺，而沒有疼痛的感覺，所以“扳機(jī)點(diǎn)”是固定的局限的“點(diǎn)”。

神經(jīng)纖維脫髓鞘后，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)修復(fù)機(jī)制，髓鞘處于破壞與修復(fù)的矛盾之中。如果某一時(shí)期以修復(fù)為主，可表現(xiàn)為疼痛的緩解；如果以破壞為主，表現(xiàn)為疼痛加重。這可能就是疼痛周期性發(fā)作的原因。由于實(shí)驗(yàn)條件有限，三叉神經(jīng)痛短路回路的解釋有待實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.24

2011-08-23