覃加敏

(柳州市柳鋼醫(yī)院 麻醉科,廣西 柳州 545002)

嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積在30%、Ⅲ度燒傷面積10%以上)可導(dǎo)致全身強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),使機(jī)體發(fā)生免疫功能紊亂以及內(nèi)環(huán)境失衡,并可導(dǎo)致全身性感染,多臟器功能不全乃至死亡。燒傷手術(shù)的淺表刺激很大,創(chuàng)面廣泛,患者痛覺明顯,鎮(zhèn)痛要求較高,而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此,及時(shí)、有效地提供鎮(zhèn)痛是燒傷患者迫切需求的。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可減輕患者的主觀不適,更能適宜地調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),減輕免疫抑制,減輕炎癥反應(yīng)、減少術(shù)后感染和并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)。2009年1—12月,筆者選擇本院40例燒傷手術(shù)后患者,對(duì)其中20例采用舒芬太尼復(fù)合小劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛方法,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1—12月我院收治的40例燒傷科患者,其中男26例,女14例,年齡20～65歲。致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻嵴魵鉅C傷及爆炸傷。入院后均有燒傷創(chuàng)面嚴(yán)重灼痛,并伴有不同程度的精神抑郁或煩燥不安等精神癥狀。手術(shù)為燒傷創(chuàng)面清創(chuàng),頭部取皮,自體皮移植術(shù),患者均為術(shù)前神志清醒,生命征平穩(wěn)。手術(shù)時(shí)間為1.2～2.6h。隨機(jī)分為KSF組(舒芬太尼復(fù)合小劑量氯胺酮組)和SF組(舒芬太尼組),每組20例,兩組患者病情、手術(shù)時(shí)間、方式、性別、年齡、體重間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。手術(shù)過程均順利,手術(shù)結(jié)束后送蘇醒室。

1.2 麻醉方法

氣管插管全麻,術(shù)中用舒芬太尼+丙泊酚+異氟烷吸入維持麻醉,術(shù)后清醒拔氣管導(dǎo)管。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

鎮(zhèn)痛模式采用“維持量+PCA量”。術(shù)后清醒時(shí)接上鎮(zhèn)痛泵。SF組:舒芬太尼100μ g+咪達(dá)唑侖10mg。KSF組:舒芬太尼80μ g+咪達(dá)唑侖 10mg+氯胺酮100mg。以上藥物均用0.9%的生理鹽水稀釋成80mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定為每小時(shí)2mL,PCA0.5mL,鎖定時(shí)間15min。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

鎮(zhèn)痛開始前及開始后1、8、24、48h進(jìn)行隨訪,要求患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估,并記錄患者鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜效應(yīng)評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS):鎮(zhèn)痛效果評(píng)定期疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分,0為無痛,10為劇痛。鎮(zhèn)痛滿意度分為優(yōu)、良、差。VAS＜3分,靜息時(shí)傷口不痛,咳嗽和深呼吸時(shí)無痛或有輕微痛,鎮(zhèn)靜滿意度為優(yōu);VAS評(píng)分3～4分,靜息時(shí)傷口輕微痛,咳嗽和深呼吸時(shí)疼痛較劇,但能忍受,不需再加鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)靜滿意度為良;VAS＞4分,靜息時(shí)傷口疼痛較劇,咳嗽和呼吸受限,難以忍受,需再加鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)靜滿意度為差。鎮(zhèn)靜評(píng)分0,1,2,3分,分別為清醒,偶爾嗜睡易于喚醒,經(jīng)常嗜睡易于喚醒,深嗜睡不易于喚醒。同時(shí)觀察記錄出現(xiàn)的副作用,如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無顯著意義。鎮(zhèn)痛滿意度鎮(zhèn)痛視覺評(píng)分(VAS):SF組評(píng)分明顯高于KSF組。SF組發(fā)現(xiàn)1例呼吸抑制。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分()

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分()

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 6h 12h 24h 48h VAS評(píng)分SF 20 2.6±0.862.3±0.712.2±0.652.0±0.53 KSF 20 3.0±1.76*2.0±0.58*2.0±0.76*2.0±0.64*鎮(zhèn)靜評(píng)分SF 20 2.1±0.9 2.1±0.8 2.1±0.6 1.1±0.7 KSF20 2.1±0.6 2.0±0.9 2.0±0.8 1.0±0.5

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

燒傷患者手術(shù)的特點(diǎn)是位置廣泛,不僅會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生短期的變化和嚴(yán)重的疼痛,而且患者會(huì)因疼痛刺激出現(xiàn)焦慮、煩躁等癥狀,焦慮程度愈高,機(jī)體痛閾愈低。當(dāng)疼痛難以忍受時(shí),不斷的掙扎則會(huì)造成植皮存活率減低,從而增加傷口感染的機(jī)會(huì);疼痛可能會(huì)導(dǎo)致局部血管收縮,勢(shì)必會(huì)影響植皮愈合和創(chuàng)面恢復(fù);疼痛還會(huì)帶來全身生命體征變化,增加機(jī)體代謝率,增加并發(fā)癥發(fā)生率(如應(yīng)激性潰瘍等);疼痛可以導(dǎo)致長期健康狀態(tài)的改變,會(huì)給患者留下永久的心理陰影。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),有利于術(shù)后患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥,加快患者免疫功能的恢復(fù)。

舒芬太尼是人工合成的阿片類藥,其脂溶性高,蛋白結(jié)合率高達(dá)92%,起效快,鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍,已廣泛應(yīng)用于臨床,但因其可致惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜等而受到限制。氯胺酮屬非巴比妥類靜脈麻醉藥,尤其是體表鎮(zhèn)痛效果好,故常作為燒傷患者麻醉的理想用藥,但單獨(dú)應(yīng)用尤其多次反復(fù)使用時(shí)不良反應(yīng)較多,如可使血壓升高,心率增快,使創(chuàng)面出血增多,術(shù)中術(shù)后常出現(xiàn)譫妄等精神癥狀。但是如果氯胺酮作為一種非特異性NMDA 受體拮抗藥,小劑量(1.0～14μ g?kg-1?min-1)是安全的,輔助阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,可提供更好的鎮(zhèn)痛效果,并且可以減少阿片類藥物的用量。嚴(yán)重?zé)齻颊呒毙云陟o脈輸注小劑量氯胺酮患者自控鎮(zhèn)痛效果確切,對(duì)循環(huán)、呼吸功能無影響,并能明顯降低急性期高血糖反應(yīng)及創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究將舒芬太尼復(fù)合小劑量氯胺酮用于燒傷術(shù)后鎮(zhèn)痛,兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)痛滿意度鎮(zhèn)痛視覺評(píng)分(VAS):SF組評(píng)分明顯高于KSF組,證明KSF組可以減少舒芬太尼的用量并能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。SF組有1例患者發(fā)生呼吸抑制,證明病情差的患者對(duì)阿片藥物較敏感,用量偏大時(shí)易出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制等,提示術(shù)后鎮(zhèn)痛期間要作必要的監(jiān)護(hù)。

綜上所述,舒芬太尼復(fù)合小劑量氯胺酮用術(shù)后鎮(zhèn)痛,可取得較理想的鎮(zhèn)痛效果,不增加副作用,是一種安全可行的鎮(zhèn)痛方法。

[1]劉國凱,黃宇光.小劑量氯胺酮用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究及其價(jià)值[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002(23).

[2]彭堅(jiān),夏建國.氯胺酮靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊呒毙云趹?yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010(1).

[3]黃宇光.危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性及用藥特點(diǎn)[J].國外醫(yī)學(xué)?麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1999(2).