白妙春,林 靜,馮春燕,劉元周

護理管理理論的成熟是提高臨床護理質(zhì)量,建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院要求的核心護理文化理念,形成醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分。我院在臨床護理實踐中,樹立“護理質(zhì)量持續(xù)改進”的觀念,強調(diào)持續(xù)性服務過程,使服務質(zhì)量得到持續(xù)改進。通過對常見的靜脈穿刺與防治靜脈炎護理管理,建立了由靜脈評估、防治靜脈炎護理管理、靜脈穿刺、再次靜脈評估、防治靜脈炎技能技巧知己健康教育等臨床護理路徑管理。靜脈炎護理包的設計與臨床應用,既開拓了護士的臨床工作思路,實現(xiàn)了護士與病人之間的有效溝通,又開展了護理健康教育,提高病人接受治療的依從性,從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2010年1月我院門急診靜脈輸液病人108例,年齡 20歲～34歲 22例,35歲～49歲 30例,50歲～75歲56例,進行輸液期間的靜脈護理和預后評估。隨機分為治療組與對照組,每組54例。

1.2 操作方法

1.2.1 靜脈炎護理包內(nèi)容 靜脈炎護理包使用指導說明書;靜脈炎護理包有兩種設計,靜脈炎護理包之一:硫酸鎂粉25 g,量杯(5 g)1個用于稱量硫酸鎂粉,20 mL燒杯1個用于配制硫酸鎂液,10 mL注射器一個用于抽取硫酸鎂溶液,無菌紗布5塊,乙醇貼片5個,敷料貼5個,10 mL 0.9%氯化鈉注射液5支。靜脈炎護理包之二:50%硫酸鎂溶液50 mL,20 mL燒杯1個用于量取硫酸鎂液,10 mL注射器1個用于抽取硫酸鎂溶液,無菌紗布5塊,乙醇貼片5個,敷料貼5個;信息反饋卡。

1.2.2 靜脈炎護理包使用方法 配制50%硫酸鎂溶液:用量杯取5 g硫酸鎂粉置于20 mL燒杯中,用注射器抽取10 mL生理鹽水將硫酸鎂粉溶解,制成10 mL 50%硫酸鎂溶液備用。靜脈炎護理包之二:直接用注射器取50%硫酸鎂溶液10 mL置于燒杯中備用;皮膚消毒:取乙醇貼片1個對所選擇區(qū)域皮膚常規(guī)消毒;硫酸鎂溶液濕敷:將無菌紗布于配置好的50%硫酸鎂溶液中浸濕,敷于皮膚上,并不斷用剩余的硫酸鎂溶液進行加濕,直到所配置的10 mL 150%硫酸鎂溶液完全用完,并自然干燥;濕敷后皮膚護理:溫水洗凈皮膚,涂抹適量護膚用品;填寫反饋卡:將使用中的問題、意見、建議等填寫在反饋卡上,由護士收回。每個靜脈炎護理包可供使用5次。

1.2.3 靜脈炎護理包臨床應用流程

1.2.3.1 評估 靜脈輸注治療前對病人可能發(fā)生的靜脈炎風險進行評估,高風險因素:年齡、性別、既往病史:糖尿病史、血管性疾病史、冠心病、心腦血管病后遺癥病史;感染性疾病;傳染病;腫瘤、結(jié)締組織病等應用免疫抑制劑的病患;靜脈用藥品的評估;靜脈輸注次數(shù)。對靜脈輸注所選擇靜脈的評估:①護士評估:靜脈穿刺前評估:通過望、觸、動、量的方法進行評估;靜脈穿刺后評估:通過對針感、穿刺血管是否有滾、滑、硬、脆等感覺,靜脈輸注治療中是否容易滲液等需重新穿刺情況、拔針后是否易出血等情況進行評估;②病人評估:穿刺前是否血管不好找;穿刺中是否疼痛;穿刺后是否有腫痛、硬結(jié)、易出血、天氣變化或受涼,局部易出現(xiàn)不適感等。

1.2.3.2 靜脈炎干預 對靜脈炎的發(fā)生進行預防性干預與治療性干預并重。采取隨機抽取治療組與對照組雙盲對照的研究方法評價靜脈炎預防情況;病人自我評價的方法,病人對靜脈炎的預防、治療舒適度及自我護理能力的改善等維度進行評價。

1.2.3.3 干預時間、干預時限的選擇 靜脈炎易感人群80%以上病人應用藥物治療后3 d～5 d出現(xiàn)不同程度的血管條索狀紅腫疼痛,對藥物敏感者甚至當天即出現(xiàn)癥狀,反應嚴重者會產(chǎn)生血管硬化,給病人造成很大痛苦,給后續(xù)治療帶來干擾與困難。因此,干預時間由第1次靜脈輸注開始,在靜脈輸注結(jié)束后2 h立即進行。每次20 min,每日 1次,共5 d為1個療程。

1.2.3.4 知己健康指導 靜脈炎護理包使用方法示范、教習與指導:采用集體指導、小組指導、個人指導的方法,以說明書為教材,結(jié)合受眾特點,因材施教;護士示范、個人操作、小組討論相結(jié)合,目的是達到每位受眾完全掌握,能獨立正確操作;反饋書收集:將病人應用后的意見、建議加以收集;臨床研究分析:對靜脈炎護理包設計的合理性、操作中的易操作性、臨床應用效果等及改進意見方法加以分析研究,并將臨床護理的流程加以總結(jié)、歸納,建立模式。

1.3 療效觀察 療效判斷標準分為顯效、有效與無效3種。顯效:局部腫脹在24 h內(nèi)完全消退,局部無壓痛,血管彈性好;有效:局部腫脹在24 h內(nèi)完全消退,局部有壓痛,血管彈性較輸液前差;無效:24 h仍局部腫脹,3 d后完全消退,局部有明顯壓痛,血管變硬,成條索狀。

1.4 調(diào)查方法 對病人舒適度、護理滿意度、知己健康技能技巧掌握度采用問卷調(diào)查研究。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組防治靜脈炎的情況比較(見表1)

表1 治療組與對照組防治靜脈炎的情況比較 例

2.2 病人舒適度、護理滿意度、知己健康技能技巧掌握度比較(見表2)

表2 兩組病人舒適度、護理滿意度、知己健康技能技巧掌握度比較(n=108)例

3 討論

3.1 靜脈炎護理包的設計與應用 是倡導護理安全、提高病人就醫(yī)舒適度、改變單純的事后管理的被動局面,探索一種主動控制疾病發(fā)病率,從源頭上控制醫(yī)療費用過度增長的管理模式指導下開發(fā)運用的,同時也是對知己健康管理模式的一種有益嘗試與探索。通過對靜脈炎護理包臨床應用,找到了針對該類問題的有效方法,總結(jié)起來表現(xiàn)在:①“一變”:促使醫(yī)患雙方醫(yī)療思維方式轉(zhuǎn)變,將病情控制前移到首先對疾患發(fā)生進行風險評估,然后有的放矢地進行預防為主、防治結(jié)合;②“一少”:減少靜脈輸液治療合并癥的發(fā)生,并為必要時醫(yī)療急救創(chuàng)造了良好的靜脈穿刺條件,節(jié)約了操作時間、提高了急救績效,又為病人節(jié)約了醫(yī)療開支,減少了經(jīng)濟壓力,降低了醫(yī)療成本;③“一和諧”:積極做好靜脈炎健康教育工作,既提高了對臨床護士工作的要求,豐富了護理工作內(nèi)涵,又普及了健康管理理念,使護士真正成為病人的貼心人,形成了良好的護患溝通平臺,贏得廣大病人的信任與支持,為創(chuàng)建和諧醫(yī)院、和諧護患關(guān)系提供良好的人文環(huán)境;④“一支持”:爭取醫(yī)院領(lǐng)導及政策的支持,倡導并力行預防為主、防治結(jié)合理念,短期效應似乎是門急診治療費用收入的減少,但長期效應是廣大人民群眾對醫(yī)院辦院方針的認同,是對醫(yī)院核心競爭力的認同。醫(yī)院領(lǐng)導的支持及政策的傾斜,有利于全體醫(yī)務工作者“全心全意為人民服務”的醫(yī)療理念的建立,有利于形成向心力、凝聚力,有利于醫(yī)院在社會上贏得良好的聲譽;⑤“一回答”:倡導、推廣、力行預防為主、防治結(jié)合理念,是解答“誰來為健康買單”問題的有益嘗試,是護理學、醫(yī)學回歸科學的有益嘗試。打破護理學、醫(yī)學的神秘感,通過護士、醫(yī)生的工作,將醫(yī)學、護理學的科學知識傳授給大眾,普及健康知識、疾病防控技能技巧,減少過度治療,使醫(yī)學、護理學知識真正取之于民、用之于民。以此為契機,集思廣益,制定相關(guān)配套政策,使健康管理真正成為醫(yī)療護理臨床與科研思路,同時也成為廣大人民群眾防病治病的有效手段。

3.2 護理專家社會價值的體現(xiàn) 護理質(zhì)量是護理管理工作的核心和重點[1],護理質(zhì)量控制是防范差錯事故、保證護理工作質(zhì)量的有效手段。將護理專家的豐富經(jīng)驗實用化、民用化,既是對護理專家的豐富經(jīng)驗的有效傳承,又為臨床護士提供了生動的教材與學習的榜樣。通過應用靜脈炎護理包,護士進行了從評估、治療、干預、后續(xù)反饋、改進等循環(huán)程序的臨床實踐過程,這種臨床實踐過程的反復循環(huán),幫助護士提高了護理診斷、護理管理、護理治療、護理教育等技能,為她們提高臨床綜合素質(zhì)、成長為護理專家奠定了基礎。

3.3 創(chuàng)造了臨床科室與藥劑科、材料科等科室間的協(xié)作與互動

既往的工作模式是臨床科室向藥劑科、材料科等科室提出采購申請,然后等待藥劑科、材料科等科室采購后使用;或藥劑科、材料科等科室采購什么,臨床科室就用什么。本研究通過對靜脈炎護理包的設計開發(fā),特別是后期對靜脈炎護理包的標準化管理,臨床科室與藥劑科、材料科等科室間的協(xié)作與互動起到了重要作用。靜脈炎護理包的設計源自于護理操作系統(tǒng)模塊研究的原理。模塊化是研究系統(tǒng)最佳構(gòu)成模式的一種方法。模塊化的原理是將復雜系統(tǒng)分解為若干模塊,通過共同的界面作用,以較少的模塊實現(xiàn)多樣化的功能要求[2]。衛(wèi)生裝備的合理配置是影響其整體保障效能發(fā)揮的一個重要環(huán)節(jié)[3]。將護理用品操作系統(tǒng)進行模塊化,改變目前護理用具的組織模式,可提高操作效能。靜脈炎護理包用具屬于衛(wèi)生裝備,因此靜脈炎護理包的組織模式、操作效率及質(zhì)量保障之間存在著密切聯(lián)系。門急診輸液室應用靜脈炎護理包的特殊性決定了靜脈炎護理包中的護理用具必須具有易于取材、操作簡單、易于攜帶、標準化、質(zhì)優(yōu)價廉等特點。另一方面,靜脈炎護理包是病人接受靜脈輸液治療的輔助用品及居家準備的應急用品,其使用與操作需在不妨礙生活的前提下,才不會降低靜脈炎護理包使用的依從性,真正發(fā)揮其功效。應用模塊化方式可實現(xiàn)護理用具的集約化、便攜化及標準化的目標。一般人處理事物的數(shù)量最大值為9件,因此模塊化要求所得模塊數(shù)目應不多于此數(shù)目[4]。

3.4 靜脈炎護理包的使用是臨床路徑(climial pathway,CP)管理理念在護理質(zhì)量持續(xù)改進方面的有益嘗試 臨床路徑作為確保醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)療成本,優(yōu)化醫(yī)療服務流程的管理工具,在醫(yī)院管理中得到了廣泛應用。臨床路徑又稱關(guān)鍵性途徑(critical pathway),照顧圖(care map),合作照顧(couabrative carz),協(xié)調(diào)照顧(coordinate care),整合照顧(integ rated care)預期康復計劃(anticipated recarly plans)等,是指醫(yī)療健康機構(gòu)的一組多學科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等)共同制定的、針對某一特定的疾病或手術(shù)的、標準化的照顧計劃[5]。本質(zhì)上,臨床路徑是一個事先寫好的標準化的工作流程,是由各學科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學的原則,將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標準化,按照預計住醫(yī)院天數(shù)設計成表格,將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地做到最優(yōu)化、使大多數(shù)患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的病人由入院到出院都能依此路程接受照顧。

臨床路徑具有綜合性、時效性,多專業(yè)合性以及可測量等特點。臨床路徑是“照顧式管理(managel cure)”的延續(xù),是現(xiàn)代管理理念在臨床醫(yī)療和護理中的應用,它體現(xiàn)了質(zhì)量管理、循證醫(yī)學,以病人為中心,溝通、解決、結(jié)果測量等現(xiàn)代管理理論,采用簡單明了的方式將常見診療與護理工作標準化。臨床路徑已逐漸成為醫(yī)療護理規(guī)范化管理中應用最廣的質(zhì)量效益型醫(yī)療(護理)管理模式。

護理人員作為工作在臨床第一線的工作人員,在臨床路徑的開發(fā)以及實施過程中發(fā)揮著重要的作用。護理人員作為多學科專業(yè)人員中的重要成員,要積極參與臨床路徑的開發(fā)和實踐,臨床路徑是對大多數(shù)某一疾病或手術(shù)病人臨床診療過程的梳理,可大大提高護理工作的效率,把更多時間和精力用于疑難危重病例。護理人員是臨床路徑最早的倡導者的實踐者,同時,護理人員又是臨床路徑實施的協(xié)調(diào)者,護理人員與病人接觸最密切,肩負著病情監(jiān)護、各項檢查和治療的安排與協(xié)調(diào),治療與護理措施的實施,伴隨病人從入院到出院全過程。通過靜脈炎護理包的應用,護士對臨床路徑有了親身的感受,并為她們提供了解決實踐問題的思維模式與方法。

3.5 拓寬了虛擬學組的內(nèi)涵 臨床護理實踐中,以疾病為紐帶,打破固有的學科界限,在促進學科整體建設[6]的管理理念的啟發(fā)下,創(chuàng)建“臨床虛擬學組”(如傷口護理和靜脈管理,靜脈穿刺輸液,動靜脈采血,留置套管針,深靜脈穿刺等),即相對于正式行政編制,借鑒護理學會的組織形式,在醫(yī)院中由不以科室骨干骨為成員,在不影響本職工作的情況下采用工作和業(yè)余時間結(jié)合的方式開展學組活動。以此為借鑒,在門急診建立靜脈管理臨床學組。虛擬學組設立導督首席負責制,以靜脈治療安全為工作內(nèi)容,以國際倡導的“微創(chuàng)少痛”為治療理念,以“零缺陷”管理為管理理念運作。以 PDCA(計劃plan;實施 do;檢查check;處理action)程序改進臨床靜脈治療護理質(zhì)量。P階段:收集門急診病人靜脈治療中存在的各種反映,傷口處理問題,分析危險因素,制訂工作計劃;D階段:按照計劃在門急診靜脈治療病人中試行;C階段:制訂傷口護理評價表,同時分析試行階段收集的資料,A階段,根據(jù)示范在全院護士長會議和院內(nèi)局域網(wǎng)上進行交流推廣,并進入下一個PDCA循環(huán)整體化培養(yǎng)理念的人文關(guān)懷,良好的心理狀態(tài),是優(yōu)質(zhì)高效護理服務的保證,是高素質(zhì)專業(yè)護士的必備素質(zhì)。而使病人健康、樂觀、積極進取的心境不是與生俱來的,可以通過護理線的逐步建立完善,使知己健康教育落到實處,逐漸幫助病人建立和完善其良好的心理狀態(tài),從而有利于為病人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。

[1]李蓉花.護理質(zhì)量控制在護理管理中的作用[J].全科護理,2010,8(9B):2424-2425.

[2]周蘭姝,王志紅,徐燕,等.軍隊護理操作裝備箱的研究開發(fā)[J].解放軍護理雜志,2006,23(9):98-100.

[3]任瑞昌,郭立.衛(wèi)生裝備配置優(yōu)化研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2006,27(2):13-15.

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[5]袁劍云,英讓平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,2002:8.

[6]蔣琪霞,李曉華,劉云.軍隊醫(yī)院傷口護理中心管理方法探討[J].護理管理雜志,2007,7(7):31-33.