西安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(西安 710001)

金梅生 梁 琪 黃莉莉 潘普選 馮安成 宋國軍 李西羊 蘭 飛

肛腸外科術后疼痛既給患者造成極大痛苦,增加了術后心腦血管意外的風險,又使許多患者由于懼怕術后難以忍受的劇痛而耽誤了手術時機。在術后鎮(zhèn)痛工作,我們觀察了不同椎間隙硬膜外術后的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 肛腸外科手術患者 100例,男62例 ,女 38例 ,年齡 16～ 74歲 ,體重 45～ 102kg。ASAⅠ～Ⅱ級,無椎管內(nèi)麻醉禁忌證,術前禁食禁飲 8h。全部簽署麻醉知情同意書。隨機分為 L4～5組和 L5～ S1組,每組各 50例。兩組間性別、年齡、體重等差異均無統(tǒng)計學意義。

2 方 法 全部實施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯,L4～ 5組在 L4～ 5椎間隙實施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯;L5～ S1組在 L5～ S1椎間隙實施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯。硬膜外穿刺成功后,取 25G腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針向前推進,當出現(xiàn)穿破硬膜的落空感,拔出腰穿針針芯,見有腦脊液流出,注入 0.5%鹽酸羅哌卡因 (批號:LB1717,瑞典 AstraZeneca藥業(yè)有限責任公司)重比重液 1～2ml,然后退出腰穿針,向尾端置入硬膜外導管 3～4cm。術中經(jīng)硬膜外導管注入試驗劑量 2%利多卡因5ml,觀察 5min,無局麻藥中毒和誤入蛛網(wǎng)膜下腔征象,再注入 0.2%鹽酸羅哌卡因 10ml,連接止痛泵(批號:YX-3止痛注液泵,20090921,上海怡新醫(yī)療設備有限責任公司),配方:0.2%鹽酸羅哌卡因+0.0003～ 0.0005%芬太尼(批號:080720,湖北宜昌福人藥業(yè)有限責任公司 )共 100ml,參數(shù)設定:持續(xù)劑量:2ml/h,自控劑量:1～ 2ml/次 ,間隔時間 15min。

3 觀察項目 觀察術后疼痛分級、下肢肌力、惡心嘔吐、頭暈、頭痛等情況。術后疼痛分級參照全國中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病學術會議制定的三類分類標準。0度:日常狀態(tài)無疼痛感覺;1度:肛門部輕微疼痛,不需處理;2度:肛門部輕微疼痛,服一般性止痛藥可以緩解;3度:肛門部疼痛劇烈難忍,表情痛苦,需用阿片類止痛藥方可止痛[1]。下肢肌力分為 0～ 5級。

結(jié) 果

兩組術后疼痛情況比較:見表1。L4～ 5組:0～ 1度占 88%;L5～S1組,0～ 1度占 94%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。L4～ 5組:3度占 6%;L5～S1組:3度占 0%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組下肢肌力比較:見表2。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。兩組各發(fā)生惡心嘔吐 2例(4%)。兩組沒有觀察到頭痛、頭暈的發(fā)生。

表1 兩組術后疼痛情況比較[例(%)]

表2 兩組下肢肌力比較 [例(%)]

討 論

肛腸疾病術后疼痛一直被視為“天下第一痛”,嚴重影響患者術后康復和生活質(zhì)量,其原因是多方面的:首先肛門部位神經(jīng)分布極為豐富,對疼痛反應非常敏感,肛腸手術操作在此區(qū)域留下創(chuàng)面,創(chuàng)口又常不縫合,創(chuàng)面神經(jīng)暴露加之局部水腫,術后創(chuàng)面填塞止血及排便等刺激均引起疼痛[2]。此類手術最常用的是鞍區(qū)麻醉和局部麻醉,數(shù)小時后鎮(zhèn)痛作用消失,患者必須忍受隨之而來的劇痛。長期以來肛腸外科和麻醉科醫(yī)生一直在尋求一種能夠減輕,最好徹底解決這一痛苦的有效方法,曾經(jīng)使用的方法包括:長效局麻藥局部浸潤,以美蘭為主的末梢神經(jīng)麻痹劑及常規(guī)鎮(zhèn)痛技術的應用等,這些方法存在鎮(zhèn)痛作用不完善,局部或全身副作用發(fā)生率高等缺點。

患者自控鎮(zhèn)痛技術(PCA技術)是近年來圍術期鎮(zhèn)痛方法的主要進展,也是目前圍術期鎮(zhèn)痛治療的最好方法。包括靜脈 PCA(PCIA)和硬膜外 PCA(PCEA)。PCIA方法簡單,經(jīng)靜脈給藥起效迅速,適應于全身任何部位的術后鎮(zhèn)痛,但缺點是對運動性疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差,頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等全身副反應發(fā)生率較高,并可能影響胃腸功能的恢復。而 PCEA用藥量小,鎮(zhèn)痛效果可靠,對靜息性和運動性疼痛均有滿意鎮(zhèn)痛效果,而且作用范圍局限,全身影響小,并能阻斷神經(jīng)傳導,從而減輕應激反應,改善心肌缺血,促進胃腸功能恢復,是目前國內(nèi)外麻醉界公認鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛,最可行的鎮(zhèn)痛方法,有效率達 95%以上。

腰-硬聯(lián)合麻醉是在硬膜外穿刺成功后,腰穿針經(jīng)硬外針穿刺注藥,并放置硬膜外導管,此方法既有脊麻起效快阻滯效果好的優(yōu)點,又可通過硬外導管提供長時間手術的麻醉及術后鎮(zhèn)痛[3]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥,其中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性明顯低于布比卡因,低濃度羅哌卡因更具有明顯的感覺運動神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象,因此被廣泛應用于臨床,并逐步取代布比卡因。我們采用 0.5%的羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,患者感覺運動功能恢復快、循環(huán)穩(wěn)定,能完全滿足肛腸手術需要。而 PCEA采用 0.2%的羅哌卡因復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼,鎮(zhèn)痛效果可靠,對靜息性疼痛和運動性疼痛均有滿意鎮(zhèn)痛效果,并由于其感覺運動神經(jīng)阻滯分離的特點,患者可下地行走,大大促進了患者的術后康復,提高了生活質(zhì)量。

穿刺間隙的選擇:根據(jù)我科的體會,首選 L5～ S1棘突間隙,向下置管,硬外導管的頭端可以到達硬脊膜的最下端,此處骶、尾神經(jīng)根呈扇形分布,硬膜外的阻滯范圍最接近鞍區(qū),在肛腸外科中可以達到最滿意的術后鎮(zhèn)痛效果。次選 L4～5棘突間隙,術后鎮(zhèn)痛效果遜于前者。彌補措施:將止痛泵參數(shù)調(diào)節(jié)為 3～ 4ml/h,能夠改善鎮(zhèn)痛效果。而選擇 L3～ 4、L2～ 3棘突間隙,硬膜外的阻滯范圍遠離鞍區(qū),其 PCEA的效果是“腿麻,屁股疼”,完全不可取。

選擇 L5～ S1棘突間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉時,部分病例出現(xiàn)如下情況:硬外針到達硬膜外間隙后,腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針向前推進,沒有穿破硬膜的落空感,拔出腰穿針針芯,沒有腦脊液流出。發(fā)生原因:硬脊膜呈圓錐狀終止于 S1～ S2之間,L4至S2的硬膜外間隙逐漸變寬,而蛛網(wǎng)膜下腔逐漸變窄,所以在部分病例,腰穿針難以到達蛛網(wǎng)膜下腔。解決方法:①先經(jīng)硬外針置管,然后選擇 L3～ 5之間的棘突間隙另行腰穿注藥(兩點法的腰-硬聯(lián)合麻醉)。②放棄鞍麻,僅實施硬膜外麻醉。缺點是麻醉起效時間慢,個別病例的肛門括約肌肌松不夠完善。

術后疼痛可以增加便意感,術后早期頻繁的排便可加劇肛門部疼痛和粘膜水腫,引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮并可反射性引起尿道和膀胱括約肌痙攣和平滑肌張力下降而導致排尿不暢或尿潴留。朱鋼觀察 364例肛腸病術后重度疼痛與尿潴留的關系得出的結(jié)論是:術后疼痛與術后排尿障礙的發(fā)生率正相關[4]。

[1] 張立生 ,劉小立主編.現(xiàn)代疼痛學 [M].石家莊:河北科技出版社,2000:1385.

[2] 潘玉榮.肛腸疾病術后疼痛治療的臨床觀察 [J].農(nóng)墾醫(yī)學雜志,2007,29:34.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1094.

[4] 朱 鋼,郝玉芬.肛腸病骶麻術疼痛與排尿規(guī)律的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2002,22(3):24.