李海霞， 張師前 (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科， 濟南 500;山東臨沂市婦幼保健院;通訊作者，E-mail:r370@6.com)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起癥狀的良性病變，臨床主要表現(xiàn)為逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大和不孕［1］。手術(shù)切除子宮是無生育要求婦女的最標(biāo)準(zhǔn)、最有效而徹底的方法［2］;對年輕或有生育要求的患者，如何保留子宮、緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)是一個棘手的問題。山東臨沂市婦幼保健院自2007年開始開展腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦科2007－08～2009－08收治因臨床和盆腔彩超檢查診斷為子宮腺肌病，行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)共74例。患者年齡28－46歲，平均(36±1.2)歲，痛經(jīng)史3－17年，平均(8±2.5)年。合并月經(jīng)量增多62例，合并貧血38例(輕度貧血14例，中度貧血19例，重度貧血5例)，血紅蛋白值(80.3±22.5)g/L。所有患者痛經(jīng)程度均按慢性疼痛分級問卷法［3］評級:3－4級56例，2級15例，1級3例。均已婚，74例患者已生育;術(shù)前檢查子宮均為6－10周大小，均希望保留子宮;合并附件區(qū)囊性包塊5例，合并子宮腺肌瘤11例;術(shù)前檢測癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA199排除潛在惡性可能，行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌可能，月經(jīng)量過多或不規(guī)則月經(jīng)，或超聲示子宮內(nèi)膜厚度≥1.4 cm行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變，心、肝、腎功能正常，無血液病史，無近期生殖道感染和急性炎癥病史。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。常規(guī)形成CO2氣腹及閉合式腹部穿刺。探查盆、腹腔，記錄子宮大小，如合并內(nèi)異癥，則首先電凝或切除腹膜內(nèi)異癥病灶，剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。暴露闊韌帶后葉，于輸尿管外側(cè)打開腹膜，分離至近宮旁，游離子宮動脈，見其搏動后于近端雙極電凝并切斷子宮動脈，對側(cè)同法處理。完成子宮動脈阻斷后，檢查輸尿管的蠕動情況。

大的或深部腺肌瘤用單極電凝鉤點切腺肌瘤表面的子宮漿肌層，銳性分離出腺肌瘤創(chuàng)面可吸收線縫合。小的表淺病灶行雙極電凝。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后1，3，6，12個月觀察以下指標(biāo)。

1.3.1 Hb水平變化 統(tǒng)一應(yīng)用外周靜脈抽血法檢測Hb水平。

1.3.2 月經(jīng) 包括月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量，其中經(jīng)量以術(shù)前月經(jīng)期間患者所用的衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù)(100%)，詳細(xì)記錄術(shù)后每1個月經(jīng)周期中所用同種衛(wèi)生巾數(shù)并與術(shù)前對比獲得百分比。

1.3.3 痛經(jīng)程度 于術(shù)前及術(shù)后每1個月經(jīng)周期結(jié)束后3－7 d內(nèi)，根據(jù)“慢性疼痛分級問卷”［3］所得，首先分別計算疼痛強度(0－100分)、影響活動程度(0－100分)、活動能力喪失(0－6點)，再根據(jù)以上3項計算所得進(jìn)行分級。具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下:①0級:疼痛強度 =0分，活動能力喪失 =0點;②1級:疼痛強度 ＜50分，活動能力喪失 ＜3點;③2級:疼痛強度≥50分，活動能力喪失 ＜3點;④3級:活動能力喪失為3、4點，不論疼痛強度;⑤4級:活動能力喪失為5、6點，不論疼痛強度。評級越高，代表痛經(jīng)程度越嚴(yán)重。術(shù)后評估至痛經(jīng)完全消失或至2010年8月。

1.3.4 女性內(nèi)分泌激素水平有無變化 分別于術(shù)前及術(shù)后12個月月經(jīng)第2天檢測雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) Hb值:恢復(fù)至正常值范圍為痊愈。痛經(jīng)療效［4］:按以下標(biāo)準(zhǔn)對痛經(jīng)療效進(jìn)行評估:①完全緩解:治療后痛經(jīng)完全消失;②明顯緩解:治療后疼痛評級降低2個級別以上(包括2個級別)，但痛經(jīng)未完全消失;③部分緩解:治療后疼痛評級降低2個級別以內(nèi);④無效:治療后疼痛評級無降低;⑤復(fù)發(fā):治療后痛經(jīng)一度緩解或消失后又出現(xiàn)且程度同術(shù)前。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均以±s表示，采用方差分析處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征 全部病例均于每次月經(jīng)后3－7 d內(nèi)按期隨訪，至術(shù)后12個月。

2.1.1 月經(jīng)的變化 74例治療前后月經(jīng)周期和經(jīng)期的比較見表1，月經(jīng)量明顯減少(P＜0.01)，65例患者月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)周期和經(jīng)期無明顯改變;9例患者術(shù)后7－9月內(nèi)月經(jīng)量明顯減少后又逐漸增加，于術(shù)后第12已恢復(fù)至術(shù)前月經(jīng)量。

表1 74例治療前后月經(jīng)周期和經(jīng)期的比較(±s)

表1 74例治療前后月經(jīng)周期和經(jīng)期的比較(±s)

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2.1.2 痛經(jīng)程度的變化 74例患者治療前后痛經(jīng)評分及評級見表2。手術(shù)后疼痛強度評分、評級明顯降低(P ＜0.01)，74例中 62例(83.7%)疼痛完全消失，7 例(9.5%)部分緩解，5 例(6.8%)分別在緩解5－8月后復(fù)出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，至術(shù)后第12個月恢復(fù)至術(shù)前。

表2 治療前后痛經(jīng)程度的比較

2.2 實驗室檢查

2.2.1 Hb值的變化 74例患者的術(shù)前平均Hb值為(80.3 ±22.5)g/L，術(shù)后 3 個月恢復(fù)至(122.4 ±11.6)g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2.2 女性內(nèi)分泌激素水平變化 術(shù)后1年平均性激素水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明子宮動脈阻斷術(shù)對卵巢功能無影響。

表3 治療前后性激素的變化(±s)

表3 治療前后性激素的變化(±s)

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3 討論

3.1 子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病的機制 子宮動脈阻斷后使子宮腺肌癥的病灶出現(xiàn)缺血壞死、吸收，子宮體積明顯縮小致病灶微小血管關(guān)閉，由于盆腔側(cè)支循環(huán)豐富，盆腔臟器不致缺血壞死［2］，子宮腺肌病病灶挖除術(shù)中先行雙側(cè)子宮動脈永久性阻斷，可減少術(shù)中出血，使殘余的彌漫性病變壞死，以達(dá)到保留子宮的同時，能更好地緩解月經(jīng)量多及痛經(jīng)癥狀，降低復(fù)發(fā)率;由于術(shù)中分離盆腔粘連，去除大的腺肌瘤病灶及盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，共同幫助術(shù)后痛經(jīng)的緩解［5］。

3.2 臨床應(yīng)用價值 子宮腺肌病的保守治療一直缺乏較理想的方法。據(jù)文獻(xiàn)報道，子宮腺肌病患者的痛經(jīng)率66.4% －77.8%［6］。子宮腺肌病病灶多為彌漫性，界限不清，徹底切除病灶幾乎不可能，因此，子宮腺肌病單純病灶切除手術(shù)的治療效果差。子宮動脈栓塞后減少子宮血流使病變?nèi)毖獕乃溃軙簳r緩解痛經(jīng)或月經(jīng)過多的癥狀，但是子宮腺肌病常合并子宮內(nèi)膜異位癥，因此仍有20%的病例無效［7］。子宮動脈阻斷術(shù)加腺肌瘤及盆腔內(nèi)異癥的清除彌補了以上不足，優(yōu)點在于:①可以獲得組織病理學(xué)證實;②術(shù)中可全面評估盆腔病變，同時處理子宮內(nèi)膜異位病灶，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu);③可去除子宮腺肌瘤，減小子宮體積，從而減少術(shù)后因病灶壞死引起的吸收熱及腹痛癥狀［5］;遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，有一定的臨床使用價值。

3.3 術(shù)中應(yīng)注意的問題 術(shù)中應(yīng)特別注意避免輸尿管損傷，因解剖位置決定了其手術(shù)時易被損傷;合并內(nèi)異癥者，常存在盆腔粘連;子宮腺肌病患者常有宮旁組織增厚，宮骶韌帶增粗，使手術(shù)視野受限;還有，髂內(nèi)動脈分支多，造成子宮動脈的辨認(rèn)困難。這些因素可能影響手術(shù)的成功或造成并發(fā)癥。因此，對手術(shù)經(jīng)驗缺乏者，在盆腔解剖嚴(yán)重變形或者子宮體積過大影響手術(shù)視野時，要慎用此術(shù)式。術(shù)時應(yīng)特別注意:①正確分離盆腔粘連，充分暴露手術(shù)視野;②準(zhǔn)確辨認(rèn)輸尿管;③電凝子宮動脈要完全［7］。解剖上阻斷子宮動脈后有來自陰道動脈、卵巢動脈的分支及盆腔小血管的側(cè)支循環(huán)建立，從而不影響子宮血供;卵巢的血供主要來源于腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈，不會導(dǎo)致卵巢缺血，不影響卵巢功能，術(shù)后性激素檢測也證實了這點，但是其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步追蹤隨訪。

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