柏魯寧， 張 毅， 侯 文， 周振國(guó)， 趙曉平 (陜西中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室， 咸陽(yáng)7000;陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科;通訊作者，E-mail:blun@stu.xjtu.edu.cn)

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種病癥，側(cè)腦室－腹腔分流手術(shù)(V-P分流術(shù))是治療腦積水的有效方法，但由于它壓力不可調(diào)，容易導(dǎo)致腦脊液的過(guò)度分流或分流不足等并發(fā)癥的發(fā)生，因此可能需要重新更換分流管。近年來(lái)，可調(diào)壓式分流管的出現(xiàn)，可以在術(shù)后無(wú)創(chuàng)隨時(shí)調(diào)節(jié)分流閥門(mén)閾值，避免了因分流不足或分流過(guò)度需要再次手術(shù)更換閥門(mén)的弊端。我院自2005－05～2010－10為11例腦積水患者應(yīng)用可調(diào)壓式分流管實(shí)施側(cè)腦室－腹腔分流手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 可調(diào)組11例患者中，男7例，女4例。年齡17－68歲，平均(42±3.5)歲。發(fā)病原因:外傷性腦積水6例，高血壓腦室內(nèi)出血后腦積水3例，自發(fā)性2例，腦積水合并顱骨缺損4例。表現(xiàn)為頭痛、頭暈，惡心、嘔吐7例，嗜睡、反應(yīng)遲鈍3例，癡呆2例，步態(tài)不穩(wěn)3例，尿失禁2例。所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查，證實(shí)腦室系統(tǒng)不同程度擴(kuò)大。本組患者術(shù)前均行腰穿檢查，腦脊液壓力在100－180 mmH2O(正常壓力腦積水)2例，腦脊液壓力＞180 mmH2O(高壓性腦積水)9例。術(shù)前腦脊液常規(guī)檢查排除顱內(nèi)感染和腦脊液蛋白含量高于0.6 g/L者。固定組隨機(jī)選取同期在我院住院的32例患者，在性別、年齡、病因、頭顱影像學(xué)表現(xiàn)、腰穿壓力和腦脊液蛋白含量等方面與可調(diào)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 分流管選擇 可調(diào)組患者均選用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的可調(diào)壓式分流管，共有18擋不同壓力設(shè)置(30－200 mmH2O)。術(shù)前根據(jù)腰穿測(cè)定的壓力設(shè)定分流管閥門(mén)的壓力，正常壓力腦積水設(shè)定為90－140 mmH2O，高壓性腦積水設(shè)定為 150－180 mmH2O。采用根據(jù)特定磁場(chǎng)編碼改變閥門(mén)壓力的調(diào)壓器對(duì)分流管閥門(mén)術(shù)后進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)。而固定組使用的是上述公司生產(chǎn)的固定壓力的閥門(mén)，根據(jù)腰穿結(jié)果，其中高壓分流管10個(gè)，中亞分流管15個(gè)，低壓分流管7個(gè)。

1.3 手術(shù)方法 在可調(diào)壓分流管拆封前，采用閥門(mén)壓力的調(diào)壓器對(duì)分流管閥門(mén)術(shù)前進(jìn)行壓力設(shè)定。所有病例均行側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，所有手術(shù)均在氣管插管全麻下完成?；颊哌x擇額角穿刺，在額部發(fā)際內(nèi)做一直切口，于中線(xiàn)旁2.5 cm冠狀縫前2.5 cm處鉆骨孔，十字形切開(kāi)硬腦膜，腦室端引流管在針芯的引導(dǎo)下垂直外耳道連線(xiàn)插入側(cè)腦室，插入深度6－7 cm，見(jiàn)有腦脊液流出，說(shuō)明側(cè)腦室穿刺成功。然后于上腹部行正中切口，切開(kāi)腹膜，應(yīng)用空心通條在腹部、胸、頸、耳后、頭皮帽狀腱膜下打隧道，將分流管腹腔段引置于隧道內(nèi)，將可調(diào)壓分流閥門(mén)分別與腦室段和腹腔段進(jìn)行連接后見(jiàn)腹腔端有腦脊液流出，證明分流系統(tǒng)通暢，常規(guī)縫合切口，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染治療。

1.4 愈后分級(jí) 優(yōu):病人癥狀(意識(shí)、智力、行動(dòng)、甚至癲癇發(fā)作、頭痛、頭暈等)明顯改善，影像學(xué)(CT)顯示分流處或者整個(gè)腦室系統(tǒng)縮小，無(wú)或少量硬膜下積液者。良:病人癥狀在隨訪(fǎng)過(guò)程中，逐步好轉(zhuǎn)，影像學(xué)改善不滿(mǎn)意的(比如腦室縮小不明顯，局限囊腫縮小不明顯，但腦積水處腦組織有復(fù)張，無(wú)間質(zhì)性腦水腫)。一般:病人癥狀無(wú)明顯改善，或病情稍改善，但影像學(xué)無(wú)改變者。差:病人癥狀無(wú)改善，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，影像學(xué)無(wú)改變(積水處)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

可調(diào)組優(yōu)良率81.8%(9/11)，固定組優(yōu)良率75.0%(24/32)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001 45，P ＜0.05，見(jiàn)表1)?？烧{(diào)組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%(1/11)，固定組并發(fā)癥發(fā)生率 21.88%(7/32)，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.275，P ＜0.05，見(jiàn)表2)。經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，可調(diào)組有6例患者由于癥狀沒(méi)有緩解或加重需要調(diào)壓，調(diào)壓的次數(shù)一共28次，上調(diào)15次，下調(diào)13次;其中有1例患者多達(dá)6次，大多數(shù)調(diào)節(jié)發(fā)生在6月內(nèi)，經(jīng)過(guò)調(diào)壓后原來(lái)癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn);1例患者在出院5月后出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，體外調(diào)節(jié)分流閥后癥狀未減輕，行頭顱CT檢查后發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腰椎穿刺腦脊液壓力220 mmH2O，證實(shí)為術(shù)后堵管，拔除分流管后再次行腦室－腹腔分流，術(shù)后癥狀緩解。隨訪(fǎng)中本組患者頭顱CT復(fù)查未見(jiàn)顱內(nèi)血腫或硬膜下積液(積血)。固定組患者中，顱內(nèi)感染1例;經(jīng)頭顱CT證實(shí)分流過(guò)度4例，其中腦內(nèi)血腫1例，硬膜下積液2例，硬膜下血腫1例;分流不足1例;出院后發(fā)生堵管1例。

表1 治療組與對(duì)照組手術(shù)療效比較 (例)

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較 (例)

3 討論

腦積水是腦脊液在腦內(nèi)積聚而形成的，通常分為交通性腦積水和阻塞性腦積水，按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力性腦積水。腦積水的治療，最常用的方法是V-P分流術(shù)，以往大多數(shù)分流裝置為不可調(diào)壓式閥門(mén)，雖然治療技術(shù)并不復(fù)雜，但是分流術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最高的手術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道，分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，2年內(nèi)高達(dá)50%［1］。其中分流不足或分流過(guò)量是其主要并發(fā)癥之一，V-P分流術(shù)后大約有5%－21%的病人由于發(fā)生分流過(guò)度而出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征［2］。分流不足主要表現(xiàn)為術(shù)后病人癥狀無(wú)改善，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大依然存在或改善不明顯。Richards等曾在一個(gè)9 000例的病歷分析中報(bào)道，分流不足的發(fā)病率高達(dá)52%［3］。分流不足與分流過(guò)度相互矛盾，曾經(jīng)一直困擾神經(jīng)外科醫(yī)師。

以往可供選擇的分流管為分流壓力固定不變的低壓、中低壓、中壓和高壓4種，當(dāng)顱內(nèi)壓與閥門(mén)設(shè)定壓力差值較小時(shí)(0－10 mmH2O)，會(huì)出現(xiàn)分流不足，當(dāng)顱內(nèi)壓與閥門(mén)設(shè)定壓力差值較大時(shí)(＞50 mmH2O)，會(huì)出現(xiàn)分流過(guò)量［4］。因而可調(diào)節(jié)范圍太窄，不能個(gè)體化調(diào)節(jié)。Bergsneider研究表明在患者病程中顱內(nèi)壓力是有變化的，這樣可能導(dǎo)致腦脊液的分流過(guò)度或不足，而兒童患者隨著年齡的增長(zhǎng)需要更高的分流壓力避免出現(xiàn)過(guò)度分流，固定壓力標(biāo)準(zhǔn)的分流閥在植入體內(nèi)后只能是一種固定的壓力，這樣需要外科分流管翻修［5］。

體外可調(diào)壓分流管的原理是通過(guò)體外的磁性調(diào)控工具無(wú)創(chuàng)傷性調(diào)高或調(diào)低分流閥內(nèi)部的機(jī)械裝置以改變閥門(mén)的開(kāi)放壓，有很大的可操作性［6］?？烧{(diào)壓分流管能夠根據(jù)患者壓力大小設(shè)置合適的分流壓力，可以減少分流不足和分流過(guò)度并發(fā)癥，無(wú)需再次手術(shù)。Miyake等應(yīng)用可調(diào)壓分流管臨床效果明顯改善［7］。本組病例中，可調(diào)組根據(jù)患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料，可以上調(diào)或下調(diào)分流管壓力，所以未出現(xiàn)分流不足和分流過(guò)度并發(fā)癥。而固定組由于選用固定壓力分流管，術(shù)后出現(xiàn)4例分流過(guò)度，其中3例為腦外傷后腦積水伴顱骨缺損，1例為正常壓力腦積水?？傮w來(lái)說(shuō)，可調(diào)組優(yōu)良率高于固定組，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥，而且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果與文獻(xiàn)［7］報(bào)道一致。

分流術(shù)后的感染和分流系統(tǒng)的堵管仍然是導(dǎo)致分流失敗的兩個(gè)主要原因。本組由于病例資料較少，無(wú)法比較可調(diào)組與固定組感染和堵管的發(fā)生率。但McGirt等研究表明可調(diào)壓分流閥可以減少近端引流管的堵管和減少分流管翻修術(shù)，他們認(rèn)為通過(guò)體外調(diào)節(jié)分流閥的壓力，可以避免過(guò)度分流，而過(guò)度分流的結(jié)果可能產(chǎn)生腦室內(nèi)組織包括室管膜脈絡(luò)叢等塌陷，從而進(jìn)入分流管引起阻塞［8］。我們將進(jìn)一步收集資料，做相關(guān)的前瞻性研究。

總之，可調(diào)壓閥門(mén)分流系統(tǒng)使得神經(jīng)外科醫(yī)師能夠根據(jù)術(shù)后病情或影像學(xué)變化、發(fā)展來(lái)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，避免了因分流過(guò)度和分流不足所引起的某些并發(fā)癥或再次手術(shù)，與傳統(tǒng)的不可調(diào)壓式分流管治療腦積水比較，是一次分流技術(shù)的進(jìn)步。尤其適應(yīng)于兒童性腦積水、腦外傷后腦積水伴顱骨缺損等病例。

［1］ Kestle J，Drake J，Milner R，et al.Long-term follow-up data from the shunt design trial［J］.Ped Neurosurg，2000，33(5):230 －236.

［2］ 張強(qiáng)，高峰.腦積水腦室－腹腔分流術(shù)后主要并發(fā)癥的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34(4):374－376.

［3］ Richards HK，Seeley HM，Pickard JD.Shunt revisions:data From the UK shunt registry［J］.J Pediatr Surg，2000，10(suppl I):59.

［4］ Goran Z，Johan B，Peter S，et al.Clinical experience with the use of a shunt with an adjustable valves in children with hydrocephalus［J］.J Neurosurg，2003，98(3):471 －476.

［5］ Bergsneider M.Management of hydrocephalus with programmable Valves after traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage［J］.Curr Opin Neurol，2000，13(6):661 － 664.

［6］ 盛漢松，劉偉國(guó)，楊小鋒.可調(diào)壓式腦室—腹腔分流閥治療腦積水［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(23):2851 －2854.

［7］ Miyake H，Ohta T，Kajimoto Y，et al.New concept for the pressure setting of a programmable pressure valves and measurement of in vivo shunt flow performed using a microflowmeter.Technical note［J］.J Neurosurg，2000，92(2):181 －187.

［8］ McGirt MJ，Buck DW 2nd，Sciubba D，et al.Adjustable vs setpressure valves decrease the risk of proximal shunt obstruction in the treatment of pediatric hydrocephalus［J］.Childs Nerv Syst，2007，23(3):289 －295.