王昭鵬 (石首市小河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科,湖北石首434400)

張輝贊 (石首市疾病預(yù)防控制中心,湖北石首434400)

核甘酸類似藥拉米夫定 (LAM)、阿德福韋酯 (ADV)能有效抑制乙型肝炎病毒 (HBV)的復(fù)制眾所周知,但單用時其發(fā)生耐藥的風(fēng)險高,筆者將2例單用LAM或ADV抗HBV耐藥,改用LAM+ADV聯(lián)合治療,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 病 例

病例 1 女,24歲,因婚前體檢查乙肝三系,發(fā)現(xiàn) HBVsAg(+)、HBVeAg(+)、抗-HBc(+),于2005年3月22日來我院門診就診。一般檢查:皮膚、鞏膜無黃染,B超:肝、膽、腎、脾、胰未見異常;血檢:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)144U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)87U/L、HBVDNA 5.23×108拷貝/ml,于當(dāng)月25日用拉米夫定100mg,1次/d。3個月復(fù)查,肝功能正常,HBVDNA＜1.00×103拷貝/ml;連用12個月,患者自述有食欲下降、乏力等不適。血檢ALT 210U/L、AST 120U/L、HBV-DNA 8.50×107拷貝/ml?？紤] LAM 耐藥,改用ADV 10mg,1次/d,連服 3個月復(fù)查,肝功能正常,HBV-DNA＜1.00×103拷貝/ml,連用1年再次復(fù)查,肝功能正常,HBV-DNA 3.23×107拷貝/ml,考慮ADV耐藥,因恩替卡韋缺藥,且價格高,筆者應(yīng)用LAM 100mg+ADV 10mg,1次/d,口服。在用藥3、12、18、24個月復(fù)查有明顯好轉(zhuǎn),見表1。

病例2 男,42歲,于2005年8月15日因乏力、腹飽、食欲不好來我院門診就診。體檢:心、肺聽診未見異常,皮膚鞏膜無黃染;B超:肝、腎、脾、胰未見異常,膽囊結(jié)石,0.3cm×0.6cm;查血:乙肝三系 HBVsAg(+)、HBVeAg(+)、抗-HBc(+)、ALT164U/L、AST88U/L、HBVDNA4.19×108拷貝/ml。給予ADV10mg,1次/d,連服三個月復(fù)查,肝功能正常,HBV-DNA＜1.00×103拷貝/ml,連用12月復(fù)查,肝功能正常,HBV-DNA 3.22×105拷貝/ml?？紤]ADV耐藥,改用LAM 100mg,1次/d,口服。3個月復(fù)查,肝功能及HBVDNA均在正常范圍。12個月復(fù)查,肝功能正常,但 HBV-DNA 4.20×105拷貝/ml,再次反彈。參照病例1的經(jīng)驗(yàn),用 LAM 100mg+ADV 10mg,1次/d,口服。經(jīng)3、12、18、24月復(fù)查,其結(jié)果見表1。

表1 LAM+ADV聯(lián)合抗 HBV復(fù)查情況

表1病例1:第18個月復(fù)查,HBV-DNA＜1.00×103拷貝/ml,且HBVeAg轉(zhuǎn)陰。因經(jīng)濟(jì)原因外出打工,自動停藥。病例2:18個月復(fù)查HBVDNA＜1.00×103拷貝/ml,HBVeAg(-);24個月復(fù)查,HBV-DNA＜1.00×103拷貝/ml,HBVeAg(-)。考慮長期用藥的毒副作用,囑其停藥,但需定期復(fù)查。

2 討 論

上述2例慢性乙型肝炎患者均分別單用核甘 (酸)類似藥物L(fēng)AM或ADV抗HBV治療,初始階段效果良好。但連續(xù)使用達(dá)一定時間后,HBV可能出現(xiàn)乙型肝炎病毒基因變異 (YMDD或YIDD)[1],復(fù)查HBV-DNA反彈。改用LAM+ADV聯(lián)合治療,經(jīng)3、12、18、24個月的定期復(fù)查,效果滿意,并且在18、24個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBVeAg分別轉(zhuǎn)陰。2例患者是否徹底治愈,還有待對其定期復(fù)查中繼續(xù)觀察。由于HBV基因的變異而產(chǎn)生耐藥,單用核甘 (酸)類似藥物不足以徹底清除病毒,因此在多藥聯(lián)合治療慢性乙型肝炎值得進(jìn)一步探討。

[1]楊丹紅,謝世峰,王英民,等.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化的病毒學(xué)應(yīng)答 [J].中華肝臟病雜志,2008,16(6):473-474.