王永霞，牛曉紅，朱斌

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常見的心血管病急癥，近年來其發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢，并且由AMI導(dǎo)致的惡性心律失常及心功能不全等并發(fā)癥已成為心血管疾病的主要死亡原因之一。2型糖尿病患者中80%發(fā)生或死于大血管并發(fā)癥，其發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD，冠心病)的危險(xiǎn)性是非糖尿病的2～4倍［1］。中國心臟中心調(diào)查［2］發(fā)現(xiàn)67%以上的冠心病患者合并糖代謝異常，表明糖尿病是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一。糖尿病能加速動(dòng)脈粥樣硬化的自然病程，使冠心病的發(fā)病年齡更早、進(jìn)展更迅速、預(yù)后更差，增加了冠心病的危險(xiǎn)性［3］。

糖尿病患者發(fā)生AMI的死亡率為非糖尿病AMI患者死亡率的2倍［4］。倍他樂克作為高度選擇性脂溶性β1受體阻滯劑，可降低心肌耗氧量，縮小梗死面積并改善 AMI的預(yù)后。但倍他樂克在糖尿病AMI中的應(yīng)用尚有一定爭議，本研究旨在探討倍他樂克在糖尿病AMI中的療效及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月至2011年12月間，我院心內(nèi)科住院治療的糖尿病AMI患者，其中男性52例，女性36例，年齡40～75(50.81±10.39)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為:①AMI按“2008年全國急性心肌梗死學(xué)術(shù)研討會(huì)”確定的診斷標(biāo)準(zhǔn):缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)演變和心肌壞死的血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變，具備以上三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條。符合WHO制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合溶栓治療強(qiáng)適應(yīng)證指征［5］。②糖尿病的診斷為入院時(shí)已確診或符合WHO標(biāo)準(zhǔn):如有癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L;如無癥狀，在上述兩個(gè)條件的基礎(chǔ)上再加上口服糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖后1 h糖≥11.1 mmol/L或另一次空服血糖≥7.8 mmol/L。排除心源性休克、急性左心衰竭、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心率＜60次/分、血壓 ＜90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、支氣管哮喘以及入院后24 h內(nèi)死亡者。

1.2 方法 患者確診后即送入CCU病房，并隨機(jī)分為兩組，常規(guī)治療組(n=44)，給予靜脈溶栓、阿司匹林、硝酸脂類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、低分子肝素抗凝、降糖及調(diào)脂等治療;倍他樂克組(n=44例)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用倍他樂克。倍他樂克從 12.5 mg，bid，五日后增加至 25 mg，bid，并逐漸加量至患者能耐受的最大劑量，極量為50 mg，bid。

1.3 觀察指標(biāo) 各種原因的死亡率，惡性心律失常(心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速)、房室傳導(dǎo)阻滯及心肌梗死后心絞痛發(fā)生率、低血壓等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)治療組和倍他樂克組患者年齡、性別、高血壓病史、心肌梗死部位，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性(表1)。經(jīng)過治療后，倍他樂克組各種原因死亡率、惡性心律失常發(fā)生、心肌梗死后心絞痛發(fā)生率均低于常規(guī)治療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。倍他樂克組有兩例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，均為Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯，停藥后恢復(fù)正常;有4例出現(xiàn)低血壓癥狀，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組間房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料及主要觀察指標(biāo)情況［n(%)］

兩組治療前總膽固醇、甘油三脂及血糖間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);經(jīng)治療后，兩組血糖水平均有下降，與治療前比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01);常規(guī)治療組治療后血糖水平低于倍他樂克組，兩組間差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組治療后總膽固醇及甘油三脂水平與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后血脂的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)(表2)。

3 討論

急性心肌梗死的早期治療如靜脈溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可以開通冠狀動(dòng)脈，挽救瀕于壞死的心肌，均已證明可改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，降低死亡率。急性心肌梗死時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，引起心率加快，小血管收縮進(jìn)一步加重心肌負(fù)擔(dān)。倍他樂克為高度選擇性脂溶性β1受體阻滯劑，其β1/β2效益比約為75，不易通過腎臟排泄，血漿濃度比較穩(wěn)定，其降低急性心肌梗死的死亡率，縮小梗死面積，改善急性心肌梗死合并心衰的預(yù)后均己得到證實(shí)［6］。在采用溶栓治療前階段應(yīng)用β腎上腺能受體阻滯劑治療，對急性心肌梗死患者有著明顯的正效應(yīng)，其作用機(jī)制可能如下:①β腎上腺能受體阻制劑在心肌梗死后即刻使用，可降低心臟指數(shù)、心率和血壓，能緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，其凈效應(yīng)是降低心肌每分和每搏的需氧量，平衡心肌氧供需，減輕心肌缺血所致［7-8］，從而促進(jìn)損傷心肌功能恢復(fù)，限制梗死面積;②通過降低交感神經(jīng)活性，抑制RAAS等降低心肌梗死后室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的發(fā)生率，縮小心肌梗死范圍，預(yù)防再梗死，提高心肌梗死的生存率，有效地降低急性心肌梗死的病死率［9-10］;③通過對抗兒茶酚胺分解脂肪作用，減少循環(huán)中游離脂肪酸的濃度，而游離脂肪酸濃度增高會(huì)增加心肌氧耗量，增加心律失常的發(fā)生率。因此β受體阻制劑的作用，對于缺血性心臟是有益的。

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，可發(fā)生各種并發(fā)癥，其中急性心肌梗死是糖尿病患者的嚴(yán)重心血管并發(fā)癥及主要死亡原因。研究發(fā)現(xiàn)［11］糖尿病及其導(dǎo)致的高胰島素血癥與高血糖、肥胖、血脂紊亂、炎癥、氧化應(yīng)激等密切相關(guān)，而最終導(dǎo)致了內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、高凝狀態(tài)以及高半胱氨酸血癥、微量尿白蛋白等紊亂，上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致并加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變可能的機(jī)制。冠心病合并2型糖尿病者心肌梗死的發(fā)生率高可能與糖尿病引起冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重有關(guān)。另外，還可能與糖尿病導(dǎo)致的糖、脂代謝紊亂，使心肌細(xì)胞能量代謝障礙有關(guān)。

本研究表明，倍他樂克治療組患者各種原因死亡率、惡性心律失常發(fā)生、心肌梗死后心絞痛發(fā)生率均低于與常規(guī)治療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組治療后總膽固醇及甘油三脂水平與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后血脂的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;經(jīng)治療后，兩組血糖水平均有下降，與治療前比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但常規(guī)治療組治療后血糖水平低于倍他樂克組，兩組間差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。倍他樂克組患者低血壓發(fā)生率稍高，可能由于同時(shí)合用ACEI等藥物有關(guān)，另外，兩例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，均為Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，停藥后恢復(fù)正常。因此倍他樂克治療并無嚴(yán)重副作用及對血糖血脂產(chǎn)生嚴(yán)重影響。排除禁忌證并采用合適的治療劑量，β受體阻滯劑是安全的［13］。

表2 兩組治療前后血糖、血脂的變化(±s)

表2 兩組治療前后血糖、血脂的變化(±s)

注:與同組治療前比較，aP＜0.01;與常規(guī)治療組同期比較，bP＜0.01

倍他樂克組(n=44)項(xiàng)目 常規(guī)治療組(n=44)治療前總膽固醇(mmol/l)治療前 治療后治療后4.69 ±1.33 4.59 ±0.99 4.56 ±1.19 4.32 ±1.22甘油三酯(mmol/l) 1.77 ±0.79 1.70 ±0.88 1.63 ±0.57 1.71 ±0.89血糖(mmol/l) 9.79 ±2.57 6.63 ±1.24a 9.47 ±2.17 7.91 ±2.27ab

綜上所述，糖尿病急性心肌梗死患者早期應(yīng)用倍他樂克可降低此類患者的死亡率、惡性心律失常及心肌梗死后心絞痛;對血糖、總膽固醇及甘油三酷影響不大;倍他樂克在糖尿病急性心肌梗死患者中的應(yīng)用是安全的，副作用少，如無禁忌癥應(yīng)作為常規(guī)用藥。

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