馬 寧 武警新疆邊防總隊(duì)醫(yī)院(烏魯木齊 830000)

筆者應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)的調(diào)查方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析方法,對(duì)臨床實(shí)踐中胸痹患者的情況進(jìn)行了初步分析,以期獲得對(duì)痰濁閉阻型胸痹與常見(jiàn)西醫(yī)學(xué)合并癥關(guān)系的更清晰認(rèn)識(shí)。

臨床資料 隨機(jī)抽取 2006年 1月至 2009年 12月間新疆醫(yī)科大學(xué)四附院第一診斷為胸痹(冠心病)的住院病歷 2220份,均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖和(或)冠狀動(dòng)脈造影確診。根據(jù)痰濁閉阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)分為痰濁閉阻證組 1415例,其中男 992例,女 423例,年齡 64.87± 9.70歲;非痰濁閉阻證組 805例,其中男557例,女 248例,年齡 63.29±10.42歲。兩組病人一般資料比較,無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。

胸痹辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥組和中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)制定的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》所制定的分型標(biāo)準(zhǔn)及高等醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查方法 參照胸痹辨證標(biāo)準(zhǔn)、冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床流行病學(xué)調(diào)查要求,制定《胸痹(冠心病)調(diào)查表》。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行一般情況、既往史、家族史、發(fā)病誘因、合并癥及臨床癥狀的信息采集,并錄入“胸痹(冠心病)調(diào)查 Excel數(shù)據(jù)表”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用 SPSS15.0 for Windows軟件統(tǒng)計(jì)分析,測(cè)定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)量資料兩組間比較,數(shù)據(jù)符合正態(tài)性、方差齊性時(shí)用 t檢驗(yàn),符合正態(tài)性、方差不齊時(shí)用 t′檢驗(yàn);痰濁閉阻型胸痹危險(xiǎn)因素篩選,采用非條件Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析結(jié)果 混合型高脂血癥 OR=3.04、高甘油三酯血癥 OR=2.41、糖尿病 OR=2.22,P均 ＜0.05。各因素賦值情況詳見(jiàn)表 1,Logistic回歸分析結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表1 痰濁閉阻證的危險(xiǎn)因素賦值表

表2 非條件 Logistic回歸多因素分析結(jié)果

討 論 Logistic回歸在胸痹危險(xiǎn)因素篩選中的應(yīng)用 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)痰濁閉阻型胸痹危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),本課題針對(duì)所調(diào)查病例中反映出的相關(guān)西醫(yī)學(xué)合并癥等進(jìn)行了非條件 Logistic回歸分析。Logistic回歸分析特別適用于自變量不能滿足正態(tài)分布,因變量為多分類的資料,廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)篩選疾病危險(xiǎn)因素的研究。根據(jù)實(shí)際問(wèn)題需要可選用配對(duì)資料的條件概率 Logistic回歸模型或成組資料的非條件概率Logistic回歸模型[1],本研究是在“胸痹痰濁閉阻證組”與“胸痹非痰濁閉阻證組”間進(jìn)行比較故選用后者。

根據(jù)表 1、表 2分析結(jié)果可以認(rèn)為混合型高脂血癥、高甘油三酯血癥、糖尿病為痰濁閉阻型胸痹的相關(guān)危險(xiǎn)因素。提示這些合并癥與痰濁閉阻證的關(guān)系較非痰濁閉阻證更為密切,都是增加痰濁閉阻證患病優(yōu)勢(shì)的危險(xiǎn)因素,這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果與大量臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)一致。須要說(shuō)明,諸如高血壓病、高膽固醇血癥等經(jīng)典危險(xiǎn)因素并未能入選回歸模型,分析其原因,在“胸痹痰濁閉阻證組”與“胸痹非痰濁閉阻證組”間進(jìn)行比較的前提下,它們會(huì)被均衡性所掩蓋,即是說(shuō):高血壓病等是胸痹的危險(xiǎn)因素,但未必是引起痰濁閉阻證的相對(duì)危險(xiǎn)因素。當(dāng)然,具體考證還有待于在設(shè)立正常對(duì)照組的情況下進(jìn)一步探討。

痰濁閉阻型胸痹與高脂血癥的關(guān)系 高脂血癥患者主要是混合型高脂血癥。而在本研究中可以明確的看到(詳見(jiàn)表 2),這兩者均是與痰濁閉阻型胸痹密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素,且此兩類高脂血癥患者對(duì)于痰濁閉阻證的易感性較之非痰濁閉阻證更高。因此有理由認(rèn)為,混合型高脂血癥,高 TG血癥是引起痰濁閉阻型胸痹的獨(dú)立及主要的原因之一。所以,積極調(diào)節(jié)冠心病患者的血脂也將是治療痰濁閉阻證及預(yù)防冠心病事件的重要途徑。Ford等調(diào)查美國(guó)從 1980年到 2000年冠心病死亡率下降的原因,發(fā)現(xiàn)除了 47%是因?yàn)楦鞣N醫(yī)療手段之外,降低血脂占了 24%[2]。

冠心病形成 90%左右為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化最重要的因素是高脂血癥。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),血脂輕度增高者,患冠心病的危險(xiǎn)性比正常人大 2倍;中度增高者,患冠心病危險(xiǎn)性比正常人大 2～ 4倍;嚴(yán)重增高者,患冠心病危險(xiǎn)性比正常人大 4～ 8倍[3]。高脂血癥不但能引起血流變學(xué)和微循環(huán)改變,而且是動(dòng)脈粥樣硬化易患因素的病理基礎(chǔ)。由于代謝障礙而脂質(zhì)不斷緩慢沉積在血管壁,使血管內(nèi)壁粗糙,管腔狹窄硬化而導(dǎo)致冠心病[4]。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“血脂”的名稱,或“高脂血癥”、“脂代謝異?！钡牟∶?但有其相關(guān)論述?！鹅`樞?血絡(luò)論》說(shuō):“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?其血滑,刺之則射,陽(yáng)氣蓄積,久留而不瀉者,其血黑以濁,故不能射”。其中“其血黑以濁”形象地說(shuō)明了氣血津液代謝失調(diào),以致痰瘀交結(jié)于血脈中的狀況,與現(xiàn)代高脂血癥、高粘血癥的概念非常相近。又如《素問(wèn)?通評(píng)虛實(shí)論》:“凡治消疽,仆擊,偏枯瘓厥,氣滿發(fā)逆,甘肥貴人,則膏梁之疾也”認(rèn)為諸多疾病的發(fā)生均與膏脂密切相關(guān)。根據(jù)對(duì)高脂血癥相關(guān)病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等的論述,現(xiàn)代多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病存在于中醫(yī)“眩暈”、“中風(fēng)”、“心悸”、“胸痹”等病證之中。

痰濁閉阻型胸痹與糖尿病的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,糖尿病(消渴)不僅是目前公認(rèn)的冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一[5],而且更是產(chǎn)生痰濁閉阻證的重要相關(guān)因素,糖尿病患者對(duì)痰濁閉阻型胸痹較非痰濁閉阻型胸痹更易感。由于消渴初起多以陰虛為本、燥熱為標(biāo),陰虛燥熱,煎熬津液,可使血液黏滯,消渴病日久則陰傷及氣,氣虛則行血無(wú)力,血行不暢,則津液代謝障礙,穢濁與痰濕相搏結(jié),稽留脈道,引起心脈不通,最終導(dǎo)致痰濁閉阻型胸痹的發(fā)生。因此,提高對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí),尤其是加強(qiáng)對(duì)易感人群的早期防治,對(duì)降低糖尿病患者痰濁閉阻型胸痹的發(fā)病率有著重要的臨床意義。

資料顯示,糖尿病患者具有顯著的心血管病好發(fā)傾向,DM并發(fā) CHD的病死率比普通人群至少高 3～ 4倍[6]。WHO的研究發(fā)現(xiàn):在 DM患者的死因中,CHD占 75%。CHD已成為 DM患者的首位致死原因,且DM患者 CHD的發(fā)病率是非 DM普通人群發(fā)病率的2～ 3倍。在美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療第三次報(bào)告(AT P3)中 DM被列為 CHD的“等危癥”[7]。伴有糖尿病及糖調(diào)節(jié)異常的冠心病患者發(fā)生心力衰竭、心肌梗死、心絞痛等心血管事件更為常見(jiàn)。病變機(jī)制是由于體內(nèi)血糖水平高,相繼引起蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)的紊亂。動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)及低密度脂蛋白的糖化,加速脂質(zhì)在內(nèi)皮沉積,促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化和狹窄[8]。冠心病的主要病變部位在于冠狀動(dòng)脈,而糖尿病的主要病變?cè)谟谛募『臀⒀?二者并存時(shí)上述病變將更加廣泛和嚴(yán)重[9]。

中醫(yī)古籍雖無(wú)糖尿病性冠心病之名,但有相關(guān)記載?！鹅`樞?本臟》:“心脆則善病消癉熱中”?！鹅`樞?邪氣臟腑病形》:“心脈微小為消癉”。張仲景在《傷寒論》中也有“消渴,氣上撞心,心中痛熱”的記載。巢元方在《諸病源候論》載有“消渴重,心中痛”,認(rèn)為心中痛是消渴病重癥的表現(xiàn)?，F(xiàn)代中醫(yī)家認(rèn)為糖尿病性冠心病為復(fù)合病證,病機(jī)復(fù)雜,各種病癥常交錯(cuò)共存。氣陰兩虛,痰濁瘀血內(nèi)阻,心脈不通是其主要病機(jī)。

綜上可見(jiàn),西醫(yī)學(xué)合并癥混合型高脂血癥、高甘油三酯血癥、糖尿病與痰濁閉阻型胸痹的產(chǎn)生關(guān)系甚為密切,是其重要的危險(xiǎn)因素,這正與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“食氣入胃,濁氣歸心”的認(rèn)識(shí)完全一致。

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