陳玉超

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

胃癌是指發(fā)生在胃上皮組織的惡性腫瘤，為臨床常見的消化道惡性腫瘤之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出:晚期胃癌是指不可切除和術(shù)后復(fù)發(fā)的胃癌，包括確診時就局部晚期不可切除(占全部胃癌的30%),確診時已經(jīng)轉(zhuǎn)移的胃癌(占全部胃癌的30%)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的胃癌(胃癌術(shù)后有60%復(fù)發(fā)率)[1]。由此，我們可以把晚期胃癌分為以下幾種情況：1)發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)不能手術(shù)，也不能放化療，只能對癥支持治療；2)發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)不能手術(shù)，但可以進行化療；3)手術(shù)后復(fù)發(fā)，不能再手術(shù)，只能化學(xué)治療；4)手術(shù)后復(fù)發(fā)，也不能放化療，只能對癥支持治療。但不論怎么分，都有以下幾個特點：1)絕大多數(shù)有可測量病灶；2010NCCN胃癌指南中無法手術(shù)切除標準是：影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實的3或4級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯或包繞主要大血管；遠處轉(zhuǎn)移或腹膜種植(包括腹水檢查細胞學(xué)陽性)[2]；2)體質(zhì)較差,虛者多見。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對晚期胃癌體征的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,胃癌起病隱匿，早期胃癌70%以上可無明顯癥狀，晚期胃癌表現(xiàn)為[3]:1)胃癌潰爛而引起的上腹部疼痛，消化道出血引起的嘔血、黑便；2)胃癌機械性作用引起的癥狀：飽脹感、食欲不振、無味、厭食、惡心、嘔吐、咽下困難、打呃等，預(yù)示已有胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵及周圍臟器，位于幽門部癌出現(xiàn)梗阻時可見擴張的胃型，有振水音，上腹隆起飽滿；3)全身癥狀：乏力、沉重感、消瘦、貧血、低熱；4)并發(fā)證有黃疸、腹水、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，侵至胰頭及肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽總管，出現(xiàn)梗阻性黃疸。肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移時，肝腫大表面結(jié)節(jié)不平，質(zhì)硬，也可以伴有黃疸出現(xiàn)。腹膜種植可產(chǎn)生腹水。

中醫(yī)古代文獻中雖無“胃癌”的確切稱謂，但對許多病癥的描述與后人所論之胃癌相類似。對比中醫(yī)相關(guān)文獻，認為大略與胃脘痛、噎隔、胃反、反胃、翻胃、食嘔、脾積、痞氣、伏梁、食痹、心腹積、 堅、積聚等病癥相對應(yīng)，特別是對“噎隔”“反胃”等癥狀的描述與賁門癌，幽門梗阻等癥狀非常相似。分析以上稱謂，可以看出中醫(yī)古籍主要集中于對消化道癥狀、體征異常的觀察、記錄。古人對于胃癌的認識，是從癥狀、體征，到預(yù)后、病機逐步深入的一個過程。

鑒于中醫(yī)的辨證分析治療原則(包括宏觀辨證和微觀辨證)，有必要將晚期胃癌的病機特點在此進行探析梳理。古人在沒有現(xiàn)代儀器檢查手段及醫(yī)療水平相對低下的條件下，通過臨床癥狀的觀察分析，得出的病機，大多符合晚期胃癌的表現(xiàn)；而今人有了較為先進的檢查條件，對于胃癌的病機分析，則較多夾有早中期的情況。因此，比較二者病機異同則可以分析出晚期胃癌的主要病機。

2 古典醫(yī)籍對胃癌病機的認識

2.1 臟氣虛弱，寒溫不調(diào)，邪氣留滯 《靈樞·五變》說：“腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作，脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起”。《諸病源候論》“積聚者，由陰陽不和，府藏虛弱，受于風(fēng)邪，搏于府藏之氣所為也，府者陽也，藏者陰也，陽浮而動，陰沉而伏，積者陰氣，五藏所生，故上下有所窮，已聚者陽氣六府所成，故無根本，諸藏受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！薄皣I吐者，皆由脾胃虛弱，受于風(fēng)邪所為也，若風(fēng)邪在胃則嘔”。

2.3 七情內(nèi)傷 《儒門事親·五積六聚治同郁斷》：“積之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣，或傷酸、苦、甘、辛、咸之食，停溫、涼、熱、寒之飲，或受風(fēng)、暑、燥、寒、火、濕之邪”。情志失常則易引氣機失調(diào)，而內(nèi)結(jié)為病。

2.4 病機演變，先熱后寒 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》認為翻胃病先因濕熱，后變虛寒。如：“凡浩飲過食生果冷水，或飲食失度，脾胃有濕熱之傷，漸漸運化失職，此謂翻胃之所自來也。其始則皆濕熱郁滯，或吐或利，以致血液干枯，則大便秘澀，甚則閉結(jié)不通，必反上行。脾困既久，變?yōu)樘摵哂幸?。”病之先后，陰陽互換，病輕、病前期熱證為多，病重，病的后期，寒證多見。此可以作為古人重溫藥，今人用清熱解毒的一種解釋。

2.5 以藥測證,證多虛寒 王春燕等[4]利用計算機技術(shù)對中醫(yī)胃癌文獻進行智能分析，以方藥使用為線索，對于各個歷史時期胃癌相關(guān)病證方藥集中整理，然后進行統(tǒng)計學(xué)處理，以此來推論古人對本病的防治思路。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，共得方劑287首，涉及藥物198味，藥物出現(xiàn)總頻次為1 957味次。藥物出現(xiàn)總頻次1 957味次中，補虛藥為395味次，占20.18%；居第一位，說明扶助正氣，補益虛損是古代醫(yī)家對于胃癌相關(guān)病證治療一貫重視的方法，正氣虧損是這一類病證發(fā)病的關(guān)鍵。溫里藥為291味次，占14.87%，結(jié)合補益藥的使用，可以推論對于治療的認識古人較多的從虛寒論治。理氣藥為272味次，占13.90%，化痰藥為175味次，占8.94%;活血藥為134味次，占6.89%；化濕藥為126味次，占6.44%。由此考慮，古代醫(yī)家對于胃癌相關(guān)病證的認識在虛寒證的基礎(chǔ)上，也非常重視氣機失調(diào)、痰濁凝滯、瘀血等證型。治療以溫補為主，同時采用理氣、化痰、活血、化濕等多方面多層次治療。

總結(jié)古代醫(yī)家對胃癌致病因素的論述，雖然脾胃虛弱、飲食失節(jié)、情志因素、起居不節(jié)、感受外邪等方面都有論及，也有這些因素同時作用的結(jié)果，但張潔古“壯人無積，虛人則有之。”(《醫(yī)學(xué)啟源》)和李中梓“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！?《醫(yī)宗必讀》)的觀點是古人對此病的代表性觀念，臨床治療用藥的研究也證明這一點。

3 現(xiàn)代中醫(yī)對晚期胃癌病機的研究

疾病本身是一個動態(tài)發(fā)展的過程，并且隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，在胃癌患者的治療過程中，手術(shù)、放化療、分子靶向治療等西醫(yī)治療手段的介入對患者機體也產(chǎn)生了較大影響。而病機辨證就是要揭示疾病發(fā)展過程中不同階段的本質(zhì)，從而更加準確的指導(dǎo)臨床治療。

王記南等[5]觀察晚期胃癌患者中熱化療前中醫(yī)證侯特點發(fā)現(xiàn)：治療前含中醫(yī)單一證候表現(xiàn)病例數(shù)135例，其中有脾虛證候者33例(24.4%)，血虛證候者19例(14.1%),陰虛證候者9例(6.67%)，陽虛證候者20例(14.8%)，氣滯證候者11例(8.15%)，血瘀證候者28例(20.7%)，濕熱證候者8例(5.93%),痰濕證候者7例(5.19%)。熱化療后各組各種中醫(yī)證候表現(xiàn)都有變化，其中熱化療后有脾虛證候者56例，增加了69.7%；血虛證候表現(xiàn)者23例，增加了21.1%；陰虛證候表現(xiàn)者19例，增加了11.1%；陽虛證候表現(xiàn)者18例，減少10.0%；氣滯證候表現(xiàn)者25例，增加12.7%；血瘀證候表現(xiàn)者28例，較前無變化；濕熱證候表現(xiàn)者14例，增加了75.0%；痰濕證候表現(xiàn)者9例，增加了28.6%。通過臨床觀察熱化療后中醫(yī)證候大都有所改變，其中脾虛、陰虛、氣滯、濕熱等證候變化明顯。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，結(jié)果熱化療前后脾虛證候比較、氣滯證候比較二者都有統(tǒng)計學(xué)意義，陰虛證候有統(tǒng)計學(xué)意義。其他血虛、陽虛、瘀血、濕熱，痰濕證候無統(tǒng)計學(xué)意義。

郭慧君等[6]觀察了67例胃癌患者手術(shù)前后中醫(yī)證候變化,發(fā)現(xiàn)胃癌患者手術(shù)前后復(fù)合證候分別占61.19%和53.73%，均以2個證型兼夾組合為主，但在2個證型的兼夾組合中，手術(shù)前以氣滯血瘀為主，共20例,占68.79%，而手術(shù)后以氣血兩虛、氣虛濕阻為主，均為11例，各占39.29%。研究提示:67例胃癌患者手術(shù)前中醫(yī)證候以實證為主，其次是虛實夾雜，而單純虛證少見。實證中以血瘀證、氣滯證多見，常出現(xiàn)2個基本證型的兼夾組合,以氣滯血瘀為主。而手術(shù)后中醫(yī)辨證以虛證為主，虛實夾雜者增多，而實證明顯減少。虛證以氣虛證為主，其次是陰虛證，也常出現(xiàn)2個證型的兼夾組合，以氣血兩虛和氣虛濕阻為主。提示胃癌患者手術(shù)前后中醫(yī)證候有明顯變化，手術(shù)在祛除病邪的同時，也易耗傷人體氣血，損傷正氣，原有的脾胃功能失調(diào)加重，運化失司，痰濕內(nèi)生。

許玲等[7]通過767例胃癌中醫(yī)證候特點分析得到證型分布依次是:脾胃虛寒252例(32.9%)、肝胃不和233例(30.4%)、瘀毒內(nèi)阻90例(11.7%)、氣血雙虧74例(9.6%)、痰濕凝結(jié)65例(8.5%)、胃熱傷陰55例(7.2%)。陳濤[8]通過近30年文獻有關(guān)胃癌證型研究中分析得出胃癌分型有:脾胃虛寒(24.3%)、氣血雙虧(15.3%)、氣滯血瘀(14.51%)、胃熱傷陰(10.79%)、濕熱蘊毒(8.15%)、肝胃不和(7.80%)、痰氣凝滯(7.01%)、脾腎陽虛(4.50%)、其他(7.65%)。

龍華等[9]總結(jié)了近10年文獻中可統(tǒng)計的1 150例胃癌患者證型出現(xiàn)頻率,6個常見證型出現(xiàn)頻率依次是肝胃不和型>脾胃虛寒型>瘀毒內(nèi)阻型>痰濕凝結(jié)型>氣血雙虧型>胃熱傷陰型，其中肝胃不和型占26.17%，脾胃虛寒型出現(xiàn)率為24.43%，瘀毒內(nèi)阻型占總例數(shù)的12.96%，其后的痰濕凝結(jié)型、氣血雙虧型、胃熱傷陰型的出現(xiàn)率依次為12.09%、9.04%、7.65%；其他證型共占總例數(shù)的7.65%。而他研究東直門醫(yī)院60例中晚期胃癌患者的6個常見證型出現(xiàn)頻率，由大到小依次為：脾胃虛寒型>胃熱傷陰型>氣血雙虧型>肝胃不和型>痰濕凝結(jié)型>瘀毒內(nèi)阻型，脾胃虛寒型出現(xiàn)率最高，占總例數(shù)的21.67%;胃熱傷陰型和氣血雙虧型出現(xiàn)率均為16.67%；肝胃不和型和痰濕凝結(jié)型出現(xiàn)率均為13.33%，瘀毒內(nèi)阻型在6種常見證型中出現(xiàn)率最低，占總例數(shù)的11.67%;其他少見證型及兼夾證型共占總例數(shù)的8.33%。

綜上研究可知，雖然現(xiàn)代對晚期胃癌的專項研究較少，但以證型測病機，晚期胃癌病機仍以脾胃虛寒，氣血虧虛為主；并且由于手術(shù)、化療及其他現(xiàn)代治療手段的介入，現(xiàn)代晚期胃癌的病機較之古代文獻，胃熱傷陰、濕熱蘊毒增多，脾腎陽虛減少[10]。

4 小結(jié)

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的晚期胃癌并不等同于胃癌終末期，有些病人的身體狀況仍然無異于常人，屬于中醫(yī)病在初期，病機特點以“實”為突出表現(xiàn)，并可耐受“攻”的治療，但其不能手術(shù)治療，或術(shù)后復(fù)發(fā)，預(yù)后差。

4.2 總結(jié)古典文獻對于胃癌病機的認識，大多屬癥狀突出，病期較晚或終末期。因此，病機以脾胃虛寒，脾腎陽虛較多，古人較多的從虛寒論治，溫補為主，同時采用理氣、化痰、活血、化濕等多方面多層次治療。

4.3 由于手術(shù)、化療及其他現(xiàn)代治療手段的介入，現(xiàn)代晚期胃癌的病機較之古代文獻，胃熱傷陰、濕熱蘊毒增多，脾腎陽虛減少。但脾胃虛弱，氣血虧虛仍然是晚期胃癌的主要病機。

在臨床實踐工作中應(yīng)當重視的是晚期胃癌正氣虧損與邪積毒蘊兩個方面的辨證關(guān)系，邪積毒蘊則耗傷氣陰，正氣虧損則無力抗邪，以致邪氣孽生，如此反復(fù)而致惡性循環(huán)。并且研究胃癌病機理論可以發(fā)現(xiàn)，同其他疾病的病機認識并無本質(zhì)上的差異，對于“癌毒”的獨特性認知不清，故虛、痰、瘀、毒和胃癌的發(fā)生發(fā)展之間必定存在其他環(huán)節(jié)，這都是值得我們在后續(xù)研究中進一步探索。

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[9]龍華,李忠.中晚期胃癌中醫(yī)證候?qū)W特征的研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位論文:2010:21.

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