陳 瑤,王峻彥,施永興

我國早在九十年代中期就步入老齡化社會,截至 2008年底,全國老年人口已經(jīng)增至 1.69億,現(xiàn)正以年均近 1 000萬的速度增長,四川省成都市、云南省昆明市、浙江省杭州市也面臨這一社會問題。龐大的老年人口導(dǎo)致存在眾多垂危老人和晚期終末期疾患者,人口老齡化是惡性腫瘤發(fā)病率上升的主要因素。我國惡性腫瘤發(fā)病趨勢不斷嚴(yán)峻,高發(fā)病率及死亡率帶來的臨終關(guān)懷服務(wù)需求急劇增長,臨終關(guān)懷服務(wù)越來越受到人們的關(guān)注。為了解全國注冊登記臨終關(guān)懷機構(gòu)的資源與服務(wù)現(xiàn)狀,本研究于 2008年 7—10月對成都市、昆明市、杭州市 3所注冊臨終關(guān)懷機構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 四川大學(xué)華西第四醫(yī)院姑息關(guān)懷科、昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科、杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)臨終關(guān)懷病區(qū)。

1.2 調(diào)查方法 采用結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查方法,對 3所醫(yī)療機構(gòu)登記注冊的臨終關(guān)懷科室進(jìn)行自填,同時通過工作量報表收集相關(guān)的臨終關(guān)懷工作質(zhì)量和供給能力等材料。由課題組統(tǒng)一發(fā)放書面調(diào)查問卷和電子調(diào)查表格,統(tǒng)一回收,同時回收機構(gòu)報表資料。書面調(diào)查結(jié)果利用 Epidata 3.0進(jìn)行輸入,并與電子調(diào)查問卷進(jìn)行核對,發(fā)現(xiàn)錯誤發(fā)回問卷重新填寫。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 (1)醫(yī)療機構(gòu)基本情況:包括床位數(shù)、固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房、儀器設(shè)施狀況。人力資源狀況:包括各類各級人員的年齡與性別、學(xué)歷與職稱、從事工作時間等。服務(wù)功能狀況:包括出院人數(shù)、住院患者疾病順位、死亡患者分析等。經(jīng)濟(jì)指標(biāo):總收入與支出以及出院患者費用等。(2)3所醫(yī)療機構(gòu)臨終關(guān)懷科資源配置狀況:床位數(shù)、開放床位數(shù)、使用率及周轉(zhuǎn)率,業(yè)務(wù)用房與設(shè)施儀器等。臨終關(guān)懷服務(wù)從業(yè)人員狀況:數(shù)量及各類各級人員的年齡與性別、學(xué)歷與職稱、從事工作時間及繼續(xù)教育崗位培訓(xùn)等。3所醫(yī)療機構(gòu)臨終關(guān)懷科服務(wù)功能狀況:包括開展鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理與社會支持情況;住院患者基本狀況、護(hù)理類型、疾病順位與住院天數(shù)等;經(jīng)濟(jì)運行狀況:經(jīng)費來源、業(yè)務(wù)收入與支出、費用構(gòu)成。(3)3所醫(yī)療機構(gòu)臨終關(guān)懷科一日住院調(diào)查:調(diào)查時間為 2008年 7月 9日的全部住院醫(yī)療活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 舉辦主體與冠名情況

2.1.1 臨終關(guān)懷科室分別隸屬于三級甲等綜合性醫(yī)院,二級甲等綜合性醫(yī)院和一級甲等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。登記注冊科室冠名為四川大學(xué)華西第四醫(yī)院姑息關(guān)懷科、昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科、杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)臨終關(guān)懷病區(qū)。臨終關(guān)懷科均為醫(yī)療機構(gòu)的一級科室。建立臨終關(guān)懷科最早的是四川大學(xué)華西第四醫(yī)院,建立于 1995年;其次是昆明市第三人民醫(yī)院,建立于 1996年 7月;最晚的是杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,建立于 2006年 3月。

2.1.2 舉辦主體床位情況 3所醫(yī)療機構(gòu)核定床位共 1 240張,共有 200張專用臨終關(guān)懷病床,分別為四川大學(xué)華西第四醫(yī)院姑息關(guān)懷科床位 40張,占該院總核定床位的 10.00%;昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科床位 60張,占 8.11%;杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 100張床位均為康復(fù)臨終關(guān)懷病區(qū)的,占 100.00%(見表 1)。

表1 三地被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)的床位情況Table 1 The beds situation of investigated medical agencies of three cities

2.1.3 業(yè)務(wù)用房與設(shè)備 3所醫(yī)療機構(gòu)總建筑面積為 53 312 m2,臨終關(guān)懷病房為 2 595.44 m2,占建筑總面積的 4.87%。其中姑息關(guān)懷科病房為415.44 m2,占 0.78%;關(guān)懷科病房占3.0%;康復(fù)臨終關(guān)懷病區(qū)占 1.09%。共有 55間臨終關(guān)懷病房,平均 18.33間,有獨立衛(wèi)生設(shè)施的病房占 20.00%。臨終關(guān)懷機構(gòu)基本診療儀器及治療器具依托醫(yī)院的資源。因此,配備比較完善。

2.2 3所臨終關(guān)懷機構(gòu)的人員配置情況

2.2.1 3所醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士的情況見表 3。臨終關(guān)懷病房執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的 12.64%,注冊護(hù)士占11.95%。每所臨終關(guān)懷病房擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 11.7人,注冊護(hù)士20人;執(zhí)業(yè)醫(yī)師 /床位之比為 1:5.71,注冊護(hù)士 /床位之比為1:3.33。具體見表 2。

表2 3所臨終關(guān)懷機構(gòu)的人員分布情況Table 2 The personnel distribution of three hospice care service institutions

2.2.2 3所臨終關(guān)懷機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的職稱構(gòu)成:執(zhí)業(yè)醫(yī)師中高級職稱者占 20.45%,中級職稱者占 22.73%,初級職稱者占 56.82%;注冊護(hù)士中高級職稱者占 1.67%,中級職稱者占10.00%,初級職稱者占 88.33%。學(xué)歷構(gòu)成:執(zhí)業(yè)醫(yī)師均為大學(xué)及以上學(xué)歷,占 100.00%;注冊護(hù)士中大學(xué)及以上者占49.04%,大專占 42.31%,中專占 8.65%。年齡構(gòu)成:執(zhí)業(yè)醫(yī)師中年齡≤30歲者占 52.27%,31～歲占 25.00%,41～歲占 13.64%,51～歲占 9.09%;注冊護(hù)士中年齡≤30歲者占70.00%,31～歲占 21.67%,41～歲占 8.33%。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的性別構(gòu)成:男性占 40.91%,女性占 59.09%。

2.2.3 培訓(xùn)情況 分別有 84.09%和 100.00%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育接受崗位培訓(xùn)。平均每人接受老年醫(yī)學(xué)和臨終關(guān)懷知識課程培訓(xùn)的課時數(shù)均在 20 h以上。

2.2.4 護(hù)工情況 3所臨終關(guān)懷醫(yī)療機構(gòu)共有護(hù)工總數(shù) 62人,院均 20.67人,護(hù)工與床位之比為 1:3.22。女性護(hù)工占80.65%,男性僅占 19.35%。護(hù)工的學(xué)歷構(gòu)成:文盲占1.61%,小學(xué)占 27.42%,初中及以上占 70.97%。年齡以 41～50歲者居多,占 35.48%。工作年限主要集中在 2～5年,占 64.52%;＜1年者僅占 8.06%。均未參加老年醫(yī)學(xué)和臨終關(guān)懷知識的崗位培訓(xùn)。

2.3 臨終關(guān)懷機構(gòu)的服務(wù)能力

2.3.1 出院患者數(shù) 2006—2008年 3所醫(yī)療機構(gòu) (姑息關(guān)懷科、關(guān)懷科、康復(fù)臨終關(guān)懷病區(qū))出院人次數(shù)為 1 866人次,平均年出院患者數(shù)為 622人次。3年出院人次數(shù)差別不大,基本持平。

2.3.2 出院患者的醫(yī)療保障類型 2006—2008年晚期惡性腫瘤出院患者中享有醫(yī)療保險者占 75.90%,勞保醫(yī)療占1.92%,自費占 21.22%,合作醫(yī)療占 0.96%。

2.3.3 出院患者的患病情況分析 2006—2008年 3所臨終關(guān)懷醫(yī)療機構(gòu)出院患者的前 5位疾病順位依次為:晚期惡性腫瘤,占 35.69%;心血管疾病,占 16.04%;腦血管疾病,占13.62%;慢性支氣管炎,占 13.08%;老衰,占 10.92%。死亡患者的前五位死因為:晚期惡性腫瘤,占 51.44%,腦血管疾病和慢性支氣管炎,各占 11.76%;老衰,占 11.19%;心血管疾病,占 9.57%。臨終關(guān)懷病房出院患者的疾病順位情況具體見表 3。

表3 臨終關(guān)懷病房出院患者及死亡患者的病種情況Table 3 The disease condition of discharged patients and death of hospice care agencies

2.3.4 臨終關(guān)懷機構(gòu)的服務(wù)功能 3所臨終關(guān)懷病房開展心理護(hù)理的指導(dǎo)咨詢服務(wù),66.67%開展情志調(diào)攝服務(wù);100.00%的臨終關(guān)懷病房開展以嗎啡藥物為主的癌痛鎮(zhèn)痛治療,33.33%的病房癌痛仍使用杜冷丁藥物鎮(zhèn)痛。有 33.33%的臨終關(guān)懷病房建立起較穩(wěn)定的社會志愿者隊伍并開展工作。

2.4 臨終關(guān)懷機構(gòu)經(jīng)營情況

2.4.1 收支情況

2.4.1.1 收入情況 2006—2008年 A和 B機構(gòu)總業(yè)務(wù)收入為2 716.71萬元,平均為 1 358.35萬元,年所均為452.78萬元。其中,年均醫(yī)療收入占 56.80%,藥品收入占 42.31%,其他收入占 0.89%。C機構(gòu) 2007—2008年的業(yè)務(wù)總收入為18 190.12萬元,其中藥品收入占 78.45%,醫(yī)療收入占20.20%。人均年業(yè)務(wù)收入是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和工作效率的重要指標(biāo),調(diào)查顯示 A機構(gòu)為 33.88萬元,B機構(gòu)為 17.63萬元,C機構(gòu)為 52.57萬元。僅 C機構(gòu)有財政補助年均 752.33萬元,占該院總收入的 8.27%,其中專項經(jīng)費年均為 316.67萬元,政府補助經(jīng)費呈逐年上升趨勢。

2.4.1.2 業(yè)務(wù)支出 2所機構(gòu) 2006—2008年的總業(yè)務(wù)支出為1 891.09萬元,年均支出 630.36萬元。其中,工資福利支出占 27.61%,藥品支出占 51.37%,其他支出占 21.02%。

2.4.2 出院者費用 出院者人均費用為 19 567.43元,其中藥費占 42.05%,日均費用 426.05元,其中藥品占 53.75%。

臨終關(guān)懷病房晚期惡性腫瘤患者的平均住院日為 44.23 d,其中 B機構(gòu)為 20.7 d,A機構(gòu)為 34 d,C機構(gòu)為 78 d。2所被調(diào)查機構(gòu)晚期惡性腫瘤患者的平均每一出院者醫(yī)療費用為22 021.90元,日均醫(yī)療費用為501.77元。具體見表 4。

表4 2008年 2所臨終關(guān)懷機構(gòu)晚期惡性腫瘤出院患者的費用構(gòu)成情況Table 4 The expense condition of discharged patients of terminal cancer in two hospice care service institutionsin 2008

2.5 3所醫(yī)療機構(gòu)一日住院患者專項調(diào)查情況 調(diào)查日 3所醫(yī)療機構(gòu)臨終關(guān)懷病房住院患者 176人,住院前3位病因:心血管疾病占 25.00%,腦血管疾病 (中風(fēng)后遺癥)占 19.88%,晚期惡性腫瘤占 18.18%。3所臨終關(guān)懷病房一日住院晚期惡性腫瘤患者 32人,≥60歲者占 78.12%,其中≥80歲者占21.88%。住院晚期惡性腫瘤患者月收入≤600元者占 9.38%,≥1 100元者占 37.50%;在婚者占75.00%,喪偶占 18.75%;住院前與子女同住占 28.12%,與配偶同住占 68.75%。在院患者住院天數(shù) ＜15 d占 17.61%,15～89 d占 56.82%,≥90 d占 25.57%。42.05%的住院患者生活完全不能自理,30.11%為半自理,27.84%為基本自理。

3 討論

3.1 我國城市老齡化發(fā)展迅速,臨終關(guān)懷需求量增長。統(tǒng)計至 2008年底,我國 60歲及以上老年人口已經(jīng)超過 1.69億,其中 65歲及以上人口 1.09億,標(biāo)志著我國處于老齡化社會[1]。成都市、昆明市、杭州市屬經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),城市老齡化更明顯,眾多高齡老衰臨終患者呼喚臨終關(guān)懷服務(wù)[2]。我國目前的臨終關(guān)懷機構(gòu)只有 100多家,且規(guī)模不大,臨終關(guān)懷床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長的臨終關(guān)懷服務(wù)需求,使全國臨終關(guān)懷事業(yè)面臨了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。臨終關(guān)懷問題應(yīng)引起全社會關(guān)注,特別是政府的關(guān)注。政府應(yīng)高度關(guān)注并把臨終關(guān)懷盡早盡快納入到衛(wèi)生服務(wù)體系的政策制度中,制定臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略,真正成為衛(wèi)生資源優(yōu)先安排的新舉措,并將這種舉措明確化,實現(xiàn)臨終關(guān)懷服務(wù)法制化和規(guī)范化。

3.2 臨終關(guān)懷機構(gòu)資金匱乏,臨終關(guān)懷患者負(fù)擔(dān)較大。國外的臨終關(guān)懷機構(gòu)大多能得到慈善捐款和政府的支持,也有相當(dāng)一部分臨終關(guān)懷機構(gòu)是慈善機構(gòu)舉辦的,患者只需要支付低廉的費用。相較國外,國內(nèi)臨終關(guān)懷機構(gòu)資金十分匱乏,本次調(diào)查的 3所全民所有制單位的臨終關(guān)懷機構(gòu)有 33.33%是經(jīng)費自籌;僅有 1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有 8.27%的財政補助經(jīng)費。臨終關(guān)懷患者在臨終期間也需支付不菲的醫(yī)療費用,現(xiàn)行醫(yī)保制度對臨終關(guān)懷服務(wù)補償方面還存在許多空白,致使臨終患者的許多臨終關(guān)懷服務(wù)需自費,加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨終關(guān)懷照料工作應(yīng)成為社會保障體系中的一個組成部分,雖然目前全國城鎮(zhèn)保障體系正在初步形成,并已建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度,但臨終關(guān)懷服務(wù)還未納入基本醫(yī)療保險制度范圍。因此,研究和完善臨終關(guān)懷保險制度,提高保障能力實屬必要和勢在必行。

3.3 臨終關(guān)懷服務(wù)設(shè)施需改善,臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量需提高[3]。本調(diào)查資料顯示,臨終關(guān)懷病房醫(yī)療設(shè)備陳舊,臨終患者衛(wèi)生設(shè)施共用,體現(xiàn)臨終關(guān)懷特點的設(shè)施設(shè)備很缺乏。臨終關(guān)懷病房單人間量少,難以配備家屬陪伴設(shè)施,患者隱私缺乏保護(hù)。臨終關(guān)懷服務(wù)尚未完善,應(yīng)加強臨終服務(wù),為臨終患者減輕痛苦和恐懼,把臨終心理護(hù)理放在姑息治療的同等重要位置上。3.4 臨終關(guān)懷機構(gòu)人員配備不足、素質(zhì)不高,造成臨終關(guān)懷服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量不高。本調(diào)查資料顯示,3所臨終關(guān)懷病房從業(yè)人員注冊護(hù)士學(xué)歷較低和職稱不高,繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)工作薄弱,大多數(shù)從業(yè)人員未接受過正規(guī)的臨終關(guān)懷知識教育與培訓(xùn)。因此,臨終關(guān)懷服務(wù)工作必須要在改善服務(wù)水平和質(zhì)量的基礎(chǔ)上,加強臨終關(guān)懷機構(gòu)的硬件設(shè)施以及臨終關(guān)懷和老年醫(yī)學(xué)方面知識培訓(xùn),實現(xiàn)臨終關(guān)懷病房醫(yī)護(hù)人員持證上崗,逐步建立起國家臨終關(guān)懷從業(yè)人員職稱序列。

3.5 一日住院調(diào)查資料顯示,臨終關(guān)懷病房全護(hù)理和半護(hù)理的住院患者占 72.16%。住院患者以晚期惡性腫瘤為主,這對臨終關(guān)懷病房的功能定位亟須明確[4]。目前還未建立起一套規(guī)范有效的臨終關(guān)懷管理制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),僅能提供十分有限的臨終護(hù)理和緩和醫(yī)學(xué)服務(wù),難以滿足日益增長的臨終關(guān)懷服務(wù)需要。臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)以社區(qū)為主,機構(gòu)型臨終關(guān)懷作為補充,利用已建立起組織體系和網(wǎng)絡(luò),特別是全科團(tuán)隊的優(yōu)質(zhì)資源,把臨終關(guān)懷服務(wù)納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能中,完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵,提供從出生到臨終死亡的全過程可及性服務(wù)。機構(gòu)型臨終關(guān)懷作為示范基地?fù)?dān)負(fù)起臨終關(guān)懷服務(wù)水平和質(zhì)量標(biāo)桿以及繼續(xù)教育基地的工作。

1 施永興,王光榮,楊芬紅,等 .上海市老年護(hù)理醫(yī)院服務(wù)現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(4):551-554.

2 郭文斌 .老年人生活滿意度及其影響因素 [J].社會科學(xué)家,2008,2(2):66-68.

3 董麗,李凱燕.淺談對臨終關(guān)懷患者的護(hù)理體會 [J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(9):1343.

4 侯學(xué)紅.癌癥患者臨終關(guān)懷的心理護(hù)理 [J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(8):1865.