田德財張新卿姜鳳英周景升方向華閔寶權

·論 著·

社區(qū)抑郁狀態(tài)電話篩查問卷的編制及其信度和結(jié)構效度檢驗（上）☆

田德財*張新卿*姜鳳英*周景升※方向華△閔寶權*

目的 為了提高社區(qū)中抑郁癥的識別率，初步編制一個適合社區(qū)使用的用于電話篩查的抑郁狀態(tài)問卷。方法 根據(jù)理論構想編制問卷的備選條目池，由98名專家和45例抑郁癥患者分別對問卷條目進行評價后形成復選條目池，以所得條目評定200例門診抑郁癥患者，采用區(qū)分度分析法、極端值的臨界比、相關系數(shù)法、因子分析法、克朗巴赫系數(shù)法5種統(tǒng)計學方法對條目再次篩選，最后編制出問卷并測試153例抑郁癥門診患者，并且在一周后選擇其中的30人進行重測。結(jié)果 105個備選條目中初步篩選出條目42條，形成包含16個條目的社區(qū)抑郁狀態(tài)電話篩查問卷。問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.906，重測總分相關系數(shù)是0.723，分半信度系數(shù)為0.886，因子分析提取出三個因子（抑郁心境、睡眠障礙及食欲變化），分析顯示問卷結(jié)構效度較好。結(jié)論 本研究編制的社區(qū)抑郁狀態(tài)電話篩查問卷效度具有較好的信度、效度。

抑郁癥 電話篩查問卷 編制 信度

抑郁癥是全球范圍內(nèi)最大的疾病負擔之一，死亡率高達12%［1］。然而患者因抑郁問題至醫(yī)院就診的比例較低，而且大多首先就診于綜合醫(yī)院的內(nèi)、外、中醫(yī)科等［2］。除了社會上對抑郁癥存在偏見之外，缺乏簡便有效的應用于社區(qū)的抑郁篩查工具是一個重要原因。在抑郁癥的篩查與診斷中，神經(jīng)心理量表檢查有重要的臨床意義。國內(nèi)使用的絕大多數(shù)抑郁量表來自西方，由于文化及人口特征不同，以西方文化為背景編制的抑郁量表，并不完全適合國人［3］。此外，面對醫(yī)務人員時，有些患者刻意掩飾自己的抑郁情緒。電話問卷有利于保護患者的隱私，便于廣泛應用。目前將抑郁電話篩查量表與交互式語音應答 （interactive voice response，IVR）系統(tǒng)相結(jié)合是將計算機應用于醫(yī)學領域的一個重要方法［4］。但目前我國還沒有應用于交互式語音應答系統(tǒng)的抑郁量表，故本研究目的是初步編制應用于交互式語音應答系統(tǒng)的社區(qū)抑郁狀態(tài)篩查問卷。

1 對象及方法

1.1 研究對象 問卷編制過程分3個部分，研究對象分別如下：

對象1：用于問卷編制中初選條目池的條目選擇。為宣武醫(yī)院、安定醫(yī)院、北醫(yī)六院及北方地區(qū)部分三甲醫(yī)院的精神科及神經(jīng)科專家98名，其中精神科專家32名，神經(jīng)科專家66名。2010年4～5月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院抑郁專家門診就診的抑郁癥患者45例，其中男12例（26.70%），女33例（55.50%）。年齡17～72歲，平均（45.91±12.95）歲。文化程度分別為小學（4.40%）、初中（37.80%）、高中（28.90%）、大學（28.90%）。

對象2：用于問卷編制中復選條目池的條目選擇。為來自2010年5～9月至我院抑郁專家門診就診的200例抑郁癥患者。200例患者中男89例（44.50%），女111例（55.50%）。平均年齡（41.53± 13.47）歲。文化程度分別為小學（1.00%）、初中（25.50%）、高中（25.00%）、大學（42.00%）、研究生（6.50%）。

對象3：用于問卷的信效度檢驗。為來自2010年9～11月到我院抑郁專家門診就診的153例抑郁癥患者為對象，男49例 （32%），女104例（68%）。年齡16～79歲，平均46.43歲。文化程度分別為小學 （1.30%）、初中 （34.00%）、高中（37.30%）、大學（26.10%）、研究生（1.30%）。

1.2 問卷編制過程及方法 問卷的編制過程：首先提出理論構想，并逐步形成備選條目池、初選條目池及復選條目池，再從中篩選出最終的問卷條目，然后對初步編制的問卷進行信效度檢驗。

1.2.1 理論構想的提出 根據(jù)相關研究［5］，結(jié)合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-Ⅳ）及國際疾病分類第10版（ICD-10）的診斷標準，參考五因子模式的抑郁型人格障礙理論［6］，提出該問卷的理論構想包括抑郁情緒、軀體化癥狀、思維運動遲滯、睡眠障礙四個方面。

1.2.2 備選條池的建立 咨詢神經(jīng)科及精神科的專家，參考目前的常用抑郁量表（包括HAMD抑郁量表、MADS抑郁量表、BDI抑郁自評量表、Zung抑郁自評量表、HAMA焦慮量表、Zung焦慮自評量表等），獲得105個條目進入備選條目池。

1.2.3 初選條目池的建立 由3名高級職稱醫(yī)師組成核心小組，根據(jù)IVR系統(tǒng)采用電話和計算機交互的特點，參考計算機程序的運算流程，刪除或者合并重復條目，并對多含義的條目進行拆分，使所有條目適合“一問一答式”篩查和單向流程。然后將所有條目進行歸類，分為抑郁情緒、精神運動遲滯、睡眠（入睡困難、早醒和睡眠過多）、食欲增加或降低、體重增加或減輕、興趣減低、疲勞感增加、軀體化癥狀、自責或自罪、焦慮情緒等21個方面，每個方面有5～6個條目組成。

1.2.4 復選條目池的建立 一方面根據(jù)專家的評價選出最重要的一個條目，一方面請抑郁患者選出最能反映他們癥狀的通俗易懂的條目。根據(jù)專家及患者的選擇，將條目按評價的高低排序，綜合評價每個條目的重要性。從那些反映同一方面問題的不同條目中選擇最重要的兩個條目，組合成42條目的篩選問卷。

1.2.5 問卷條目的篩選方法 由我院神經(jīng)心理室專業(yè)人員使用條目篩選問卷，遵循重要性大、敏感性高、獨立性強、代表性好、確定性好的原則篩選條目。使用以下5種方法分析每一個條目，凡有兩種及以上方法不符合要求的條目，則予以刪除。①區(qū)分度分析法：將調(diào)查對象按問卷得分高低排序，得分最高的27%個體組成高分組，得分最低的27%個體組成低分組。以t檢驗比較兩組各條目得分是否有差異，兩組得分差異無統(tǒng)計學意義的條目可以刪除；②極端值的臨界比：將t統(tǒng)計量的標準值設為3.00，若條目高低分組差異的t統(tǒng)計量小于3.00，則表示條目的鑒別度較差，可以刪除；③相關系數(shù)法：計算各個條目與問卷得分的相關系數(shù)。條目得分與總分的相關系數(shù)的絕對值較大（＞0.4），表明條目有代表性，予以保留；④因子分析法：用主成分法進行因子分析，并進行最大正交旋轉(zhuǎn)。若是條目在共同因素的因素負荷量小于0.45，表示共同因素能解釋個別條目的變異小于0.20，則該條目可以刪除；⑤克朗巴赫系數(shù)法：計算克朗巴赫系數(shù)（Cronbachα），比較去除某一條目后對系數(shù)影響。如果去掉某條目后α系數(shù)有較大上升，則說明該條目有降低問卷內(nèi)部一致性的作用，應該去掉，反之則保留。上述統(tǒng)計方法的運算均利用SPSS 16.0完成。

1.2.6 問卷的信效度檢驗 由我院神經(jīng)心理室兩名專業(yè)人員隨機使用編制的16條目問卷采用書面問卷的形式測試153例患者（研究對象3），并且在1周后選擇其中的30例進行重測。

2 結(jié)果

2.1 復選條目池的建立 用Q1－21分別表示21個方面的問題，每方面的5～6個條目以阿拉伯數(shù)字的后綴表示，如Q1.1代表第一方面問題的第一個條目。按照醫(yī)生和患者對條目的評價，分別統(tǒng)計頻數(shù)，按照條目率的高低選擇評價最高的兩個條目。結(jié)果見表1。其中條目的同質(zhì)性檢驗包括共同性（≥0.2）、題項刪除后的α值（小于等于量表的內(nèi)部一致性系數(shù)）及因素負荷量（≥0.45）；條目的獨立性為t檢驗的決斷值（≥3）；條目的相關性為題項與總分相關（≥0.4）。

2.2 條目篩選及問卷的形成 對進入復選條目池的條目，重新以Q1.1及Q1.2等編號。采取前述的5種統(tǒng)計方法進行分析。見表2。

結(jié)果：條目2.1、2.2、6.1、6.2、7.2、16.2、21.2有兩方面及以上不符合統(tǒng)計學要求可以直接刪除。由于條目8.1、8.2、10.1、10.2、19.1、19.2的應答率較低，結(jié)果無統(tǒng)計學意義，予以刪除。對于符合統(tǒng)計學要求的條目，根據(jù)進入復選條目池的條目頻數(shù)，對那些反映同一方面問題的兩個條目中選擇最有代表性的一個，刪除1.2、3.2、4.2、5.2、9.2、11.1、12.2、13.2、14.2、15.2、17.2、18.2、20.1。最后形成16條目的問卷。

2.3 信度檢驗 對153名患者的結(jié)果分析，問卷的克朗巴赫系數(shù)為 0.906，Guttman折半系數(shù)為0.886。30名患者1周后的重測總分相關系數(shù)為0.723，三個因子（抑郁心境、睡眠障礙及食欲變化）的重測信度分別為0.759、0.640、0.621。

2.4 結(jié)構效度檢驗 對所測量的數(shù)據(jù)進行探索性因素分析，采用主成分法提取因子及最大變異法進行正交轉(zhuǎn)軸，獲得三個共同因素，即抑郁心境、睡眠障礙及食欲變化。根據(jù)轉(zhuǎn)軸后的成分矩陣，題項在三個因素的負荷如圖1所示。三個因素轉(zhuǎn)軸前的特征值分別為6.503、1.154、1.051，轉(zhuǎn)軸后的特征值分別為4.526、2.385、1.798，三個因素構念解釋個別的變異量分別為 32.326%、17.037%、12.842%，聯(lián)合解釋的變異量為62.204%。

表1 醫(yī)生及患者對問卷條目的評價

表2 問卷條目的最終篩選結(jié)果

圖1 轉(zhuǎn)軸后因素空間內(nèi)的因素圖

3 討論

抑郁癥是重大的公共衛(wèi)生問題［7］，然而由于對精神障礙相關知識缺乏、以及病恥感的原因，患者羞于承認抑郁癥狀［8］。因此需要能在家庭中使用的隱私性好的篩查工具。電話是比較普及的通訊工具，如果通過在家撥打電話就能完成抑郁篩查，不僅隱私性好而且簡便易行。電話和交互式應答系統(tǒng)結(jié)合起來效率更高，適合社區(qū)篩查。我們與清華大學合作開發(fā)了IVR系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠代替人工24小時提供服務，具有評估方式標準化及程度評定方便的優(yōu)勢［9－10］。本研究旨在編制適合該系統(tǒng)的抑郁電話篩查量表。

目前使用的抑郁量表絕大多數(shù)來自國外，其中他評量表需要患者到醫(yī)院就診，大規(guī)模篩查有困難。自評量表如Zung自評抑郁量表，由于某些條目如“我做事情象平時一樣不感到困難”翻譯后與漢語習慣差別較大，許多患者難以理解。因此，需要編制適合中國國情的簡便的電話篩查量表。我們根據(jù)IVR的電話和計算機交互特點編制問卷，條目設置簡潔易答，能夠配合計算機程序流暢運行。

條目篩選是量表編制中的關鍵問題。篩選條目有多種方法，每種方法或指標考察點不同，保留或刪除的條目也不同［11］。本研究對條目采取5種方法聯(lián)合篩選，從獨立性、代表性、相關性等多種方法考察條目。從篩選結(jié)果看，Q2.1及Q2.2為癥狀早晚變化的條目，該條目與總分的相關性較低。Q6.1、Q6.2、Q7.2、Q16.2及Q21.3在共同因素的因素負荷量小于0.45，共同因素能解釋個別條目的變異小于0.20，予以刪除。Q8.1及Q8.2為食欲增加和飲食過量，Q10.1及Q10.2為體重增加，在快速抑郁癥狀量表 （the quick inventory of depressive symptomatology，QIDS）中曾經(jīng)被提及［12］，本研究也將其列入條目池，由于抑郁癥患者這方面的癥狀相對較少，條目的應答率較低，僅有35人（17.5%）有相關癥狀，結(jié)果無統(tǒng)計學意義。問卷中Q19.1及Q19.2是關于性生活方面的條目，在條目初選過程中，發(fā)現(xiàn)部分患者不主動回答此方面的問題。此現(xiàn)象的原因可能為：①受中國傳統(tǒng)文化的影響，性方面一直都是一個比較敏感的問題。當涉及此問題時，許多人采取回避的方式來處理；②在調(diào)查過程中，對部分青少年、高齡老年人及喪偶者不適用。最后該條目被刪除了。

從信度、效度分析來看，該問卷的信度和效度均達到了測量學的要求。在信度方面，該問卷的克朗巴赫系數(shù)大于0.90，非常理想，可以直接用于個體鑒別，具有實際應用的價值。雖然睡眠障礙與食欲變化因子的重測信度稍低，但重測總分的信度系數(shù)值大于0.7，表明問卷的再測信度較好、穩(wěn)定性良好。在效度方面：①內(nèi)容效度：主要是指條目或內(nèi)容的代表性和適切性。由于抑郁是一種自身體驗，是根據(jù)臨床醫(yī)生主觀評價，還是根據(jù)患者的自我敘述進行評定還沒有定論［13］。本研究不但從醫(yī)生角度進行評價，也從患者的角度選擇條目。讓患者評價該條目對其癥狀的反映程度及他們的接受程度，從而使條目更能反映患者的癥狀，使本問卷具有較高的內(nèi)容效度；②結(jié)構效度：本研究因素分析時，共提取出三個因子，即抑郁心境、睡眠障礙及體重變化，與最初的理論構想在因子數(shù)目上有所不同，原因在于國人在睡眠和飲食方面的主訴較多，兩方面成為獨立的因子。而理論構想中的思維運動遲滯和抑郁情緒合并為抑郁心境。由于以少數(shù)的因素構念來解釋所有觀察變量的總變異量，并且行為及社會科學領域的測量不如自然科學領域精確，因而本研究萃取后保留的因素聯(lián)合解釋變異量達到60%以上，仍表示萃取后保留的因素相當理想，顯示問卷結(jié)構效度較好；③效標效度將在下一期中發(fā)表。并且，繪出ROC曲線，得出界值，利用kappa一致性檢驗分析問卷的分數(shù)與診斷的一致性，將是我們下一步研究的內(nèi)容。

16條目的社區(qū)抑郁狀態(tài)電話篩查問卷條目通俗易懂，有漢語口語特征，適合電話篩查。按程序化的方式篩選條目，適合計算機程序和交互式應答系統(tǒng)。問答簡潔，適合社區(qū)篩查。下一步我們將該問卷和交互式語音應答系統(tǒng)相結(jié)合，代替人工進行自動語音處理，通過電話按鈕輸入信息進行抑郁評價。不但為患者提供了便利，也使研究者和臨床醫(yī)生能夠及時獲取相關信息。

［1］Baas KD，Wittkampf KA，van Weert HC，et al.Screening for depression in high-risk groups：prospective cohort study in general practice［J］.Br J Psychiatry，2009，194（5）：399－403.

［2］ 李獻云，張艷萍，王志青，等.北京地區(qū)綜合醫(yī)院患者抑郁障礙的患病率［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（2）：65－69.

［3］Parker G，Chan B，Tully L，et al.Depression in the Chinese：the impact of acculturation［J］.Psychol Med，2005，35（10）：1475－1483.

［4］ 田德財，張新卿.交互式語音應答系統(tǒng)在抑郁障礙篩查中的應用［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（11）：695－697.

［5］Ohmae S.The modern concept of atypical depression：four definitions［J］.Seishin Shinkeigaku Zasshi，2010，112（1）：3－22.

［6］Samuel DB，Widiger TW.Comparing personality disorder models：cross-method assessment of the FFM and DSM-IV-TR［J］.J Pers Disord，2010，24（6）：721－745.

［7］ 馬辛，李淑然，向應強，等.北京市抑郁癥的患病率調(diào)查［J］.中華精神科雜志，2007，40（2）：100－103

［8］ 蔣鋒，湯宜朗，侯也之.精神疾病病恥感形成的相關因素及對策［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16（10）：721－722.

［9］Mundt JC， Geralts DS， Moore HK.Dial “T” for testing：Technological flexibility in neuropsychological assessment［J］.Telemed J E Health，2006，12（3）：317－323.

［10］Rush A J，Bernstein IH，Trivedi MH，et al.An evaluation of the quick inventory of depressive symptomatology and the hamilton rating scale for depression： a sequenced treatment alternatives to relieve depression trial report［J］.Biol Psychiatry，2006，59（6）：493－501.

［11］郝元濤，孫希鳳，方積乾，等.量表條目篩選的統(tǒng)計學方法研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計學，2004，21（4）：209－211.

［12］Trivedi MH，Rush AJ，Ibrahim HM，et al.The Inventory of Depressive Symptomatology，Clinician Rating（IDS-C）and Self-Report（IDS-SR），and the Quick Inventory of Depressive Symptomatology，Clinician Rating（QIDS-C）and Self-Report（QIDSSR）in public sector patients with mood disorders：a psychometric evaluation［J］.Psychol Med，2004，34（1）：73－82.

［13］Mundt JC，Katzelnick DJ，Kennedy SH，et al.Validation of an IVRS version of the MADRS［J］.J Psychiatr Res，2006，40（3）：243－246.

The development of phone screening questionnaire and the test on its reliability and construct validity.

TIANDecai，ZHANG Xinqing，JIANG Fengying，ZHOU Jingsheng，MIN Baoquan.XuanWu Hospital，Capital Medical University，45＃Changchunjie Road，Beijing 100053.China.Tel：010－83198673.

Objective To develop a phone screening instrument to improve the identification of individuals with depression in the community.Methods The initial entry pool questionnaire was developed according to the theoretical concept.The initial questionnaire was evaluated to form the second entry pool by 98 experts and 45 depressed patients.The second entry pool was further evaluated in 200 outpatients with depression， and differentiation analysis， extreme values of the critical ratio， correlation coefficient， factor analysis and Cronbach's coefficient five kinds of statistical methods were used for re-entry screening to form the final pool.The final preparation of the questionnaire was used to test 153 outpatients with depression，30 of whom were selected for re-test one week later.Results Forty two items including 16 community entries were selected form initial 105 entries of the initial screening to form a community depression phone screening questionnaire.The Cronbach's coefficient test-retest score，correlation coefficient and split-half reliability coefficient were 0.906， 0.723 and 0.886， respectively.The factor analysis of three factors （depressive mood，sleep disturbance and appetite changes） suggested the good construct validity of the questionnaire. Conclusion The CDSQ-T（Community Depression Status Screening Questionnaire via Telephone）developed by stepwise selection method possesses a good reliability and validity.

Depression Phone screening questionnaire Development Relaibility Validity

R749

A

2011－01－28）

（責任編輯：曹莉萍）

☆ 國家高技術研究發(fā)展計劃（863計劃）（編號：2008AA02Z414）

* 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（北京100053）

（E-mail：xinqingzhang＠263.net）

△ 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復科

※ 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院社會醫(yī)學部