作者單位：535000 廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

賁門失弛緩癥（Achalasia，AC）是一種原發(fā)性食管神經(jīng)、平滑肌病變所致的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，以吞咽時(shí)下食管括約?。↙ow esophageal sphincter,LES）不能正常松弛為特點(diǎn)，并伴有食管體部的擴(kuò)張和食管失蠕動(dòng)。其臨床表現(xiàn)為吞咽困難， 餐后反食， 胸骨后不適或疼痛, 可伴有體重減輕等。該疾病藥物治療臨床療效尤其是遠(yuǎn)期療效難令人滿意，目前多用于輕癥和早期患者；而外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，即使胸、腹腔鏡改良Heller切開(kāi)術(shù)，因費(fèi)用昂貴，多數(shù)患者仍不能或不愿接受。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備的更新及技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥已廣泛開(kāi)展。本文參考相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)賁門失弛緩癥內(nèi)鏡治療進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)鏡下局部藥物注射療法

1.1 硬化劑括約肌肉注射治療 1996 年西班牙Moreto 首次報(bào)道［1］用乙醇胺LES局部注射治療賁門失弛緩癥，其機(jī)制可能是硬化劑引起LES壞死和纖維化，以減輕其痙攣，從而緩解癥狀。該研究發(fā)現(xiàn)，33例患者平均經(jīng)3.6次注射。后隨訪11個(gè)月，有效率可達(dá)93.9 % ，有 4 例發(fā)生狹窄。作者認(rèn)為，硬化治療技術(shù)簡(jiǎn)便，無(wú)穿孔危險(xiǎn)是其優(yōu)點(diǎn)，但硬化劑須重復(fù)多次注射 ,易發(fā)生局部糜爛、潰瘍和狹窄。目前該療法未被廣泛應(yīng)用，臨床資料少，尚難以作出正確評(píng)價(jià)。且由于賁門部位血管豐富，注射不慎可引起出血、壞死，故采用該法時(shí)應(yīng)慎重。

1.2 肉毒桿菌毒素注射治療 肉毒桿菌毒素（botulin toxin,，BT）是梭狀芽孢桿菌屬肉毒梭狀菌產(chǎn)生的外毒素，是一種神經(jīng)肌肉膽堿能阻滯藥。賁門失弛緩癥的LES壓力增高是由于支配LES的松弛性神經(jīng)受損，興奮性膽堿能神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)所致。而局部注射BT的作用機(jī)制是破壞了神經(jīng)末梢和肌間神經(jīng)叢的乙酰膽堿受體，使乙酰膽堿失活，降低膽堿能神經(jīng)對(duì) LES的興奮作用，松弛 LES，從而緩解癥狀。1993年P(guān)asricha［2］首次發(fā)現(xiàn)BT局部注射對(duì)豚鼠的 LES有松弛作用，并于1994年在內(nèi)鏡下對(duì)賁門失弛緩癥患者的LES局部注射治療中取得了成功。 BT局部注射具體方法及劑量為:在內(nèi)鏡下首先辨認(rèn)食管胃黏膜移行處的齒狀線，并以此將食管下括約肌分成 4 個(gè)象限，一般選擇分別于賁門上0.5 cm，3、6、9、12點(diǎn)位四個(gè)點(diǎn)，用硬化劑注射針（直徑4 mm）分別注入分別注入 1 ml（20u/ml 或 25u/ml） 肉毒毒素注射液，總量 80～100u。間隔1個(gè)月可重復(fù)注射。該方法主要不良反應(yīng)為注射后部分患者有輕微的胸痛或劍突下痛，但均可耐受，并于短時(shí)間內(nèi)消失。王旭霞等［3］研究認(rèn)為肉毒毒素注射治療賁門失弛緩癥具有操作簡(jiǎn)單且安全，痛苦小，近期療效肯定，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，即使擴(kuò)張或手術(shù)治療失敗的患者，予內(nèi)鏡注射肉毒毒素仍然有效。蘇海燕等［4］的研究也認(rèn)為，內(nèi)鏡下局部注射肉毒桿菌毒素具有較好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效并不肯定，且須重復(fù)注射治療。但可能因?yàn)槲茨軠?zhǔn)確定位到固有肌層或注射針未達(dá)到或只部分進(jìn)入食管下段括約肌內(nèi)，從而導(dǎo)致部分患者治療效果不佳。而近年發(fā)展起來(lái)的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的BT注射治療新方法很好地解決了這一難題。超聲內(nèi)鏡為區(qū)分消化道和周圍結(jié)構(gòu)提供了準(zhǔn)確可靠的方法，它可以鑒別食管下括約肌，并確保將BT注射到食管下括約肌內(nèi)，從而最大限度地抑制神經(jīng)肌肉接頭，減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。Hoffman等［5］報(bào)道應(yīng)用超聲胃鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺注射BT，與相對(duì)盲視下比較能取得了較好的療效。李俊峰等［6］等用此方法治療治療21例賁門失弛緩癥，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪12個(gè)月無(wú)一例復(fù)發(fā)，其研究表明超聲胃鏡引導(dǎo)下BT注射治療賁門失弛緩癥具有注射定位準(zhǔn)確、副作用低、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、癥狀緩解維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是較理想的治療選擇。另有學(xué)者報(bào)道［7］，LES內(nèi)BT注射與氣囊擴(kuò)張對(duì)照研究 ,在緩解癥狀方面同樣有效，但氣囊擴(kuò)張組的副反應(yīng)如黏膜撕裂 、胸部疼痛等發(fā)生率明顯高于肉毒桿菌毒素注射組，且有發(fā)生穿孔的可能。在1年的隨訪中，氣囊擴(kuò)張組患者須重復(fù)擴(kuò)張的比例低于注射組，說(shuō)明肉毒桿菌注射可能長(zhǎng)期效果不如氣囊擴(kuò)張，但由于其副作用遠(yuǎn)低于氣囊擴(kuò)張組，因而適用于老年患者，合并多種疾病對(duì)于手術(shù)或多次氣囊擴(kuò)張療效差的患者應(yīng)是一個(gè)較好的選擇。BT注射治療也有其局限性，仍不能恢復(fù)食管的蠕動(dòng)功能，有效期僅1年左右，部分患者需要重復(fù)治療，遠(yuǎn)期療效及安全性尚待進(jìn)一步研究。

2 內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)

賁門失弛緩的擴(kuò)張治療是近年來(lái)治療賁門失弛緩癥的首選的非手術(shù)治療方法。根據(jù)賁門失弛緩癥的病理生理變化，應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張的原理，通過(guò)外力強(qiáng)行過(guò)度擴(kuò)張，使部LES肌纖維斷裂（不是LES的破裂）降低LES的壓力，緩解其梗阻癥狀。臨床常用擴(kuò)張技術(shù)較多， 有探條擴(kuò)張、內(nèi)鏡下氣囊、水囊、鋇囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)等。其中氣囊擴(kuò)張術(shù)是目前臨床上最主要療法之一，而置入可回收防返流食管支架是賁門失馳緩癥的一種新興治療方式，已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.1 內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù) 目前常用的有經(jīng)內(nèi)鏡通道氣囊、穿過(guò)內(nèi)鏡氣囊、以及經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲氣囊三種。國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)研究證明，氣囊擴(kuò)張是治療賁門失弛緩癥的主要治療方法^{［8，9］}。以往賁門擴(kuò)張術(shù)是在X線透視下施行，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡介入診療技術(shù)的發(fā)展，在內(nèi)鏡直視下賁門球囊擴(kuò)張已為大多數(shù)醫(yī)生所接受。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)，無(wú)X線輻射，操作簡(jiǎn)單，單次擴(kuò)張的費(fèi)用低，近期療效確切，不需手術(shù)而易被多數(shù)醫(yī)患接受。氣囊擴(kuò)張成功與否取決于多方面的因素，如擴(kuò)張器的口徑、壓力、擴(kuò)張時(shí)間等。擴(kuò)張器直徑小復(fù)發(fā)率高，擴(kuò)張器直徑過(guò)大容易引起反流、穿孔等并發(fā)癥。擴(kuò)張的壓力一般選擇在7～15 kPa， 擴(kuò)張時(shí)間一般持續(xù)1～3 min，間隔2～3 min 共2～3 次。 擴(kuò)張治療的并發(fā)癥有出血、 穿孔、 感染以及胸痛等， 其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管穿孔，其發(fā)生率為2 %～6 %［10］。據(jù)報(bào)道氣囊擴(kuò)張的有效率為80%，表現(xiàn)為癥狀評(píng)分、LES壓力、食管直徑等主觀和客觀指標(biāo)下降，甚至可降至正常值。鐘敏［11］報(bào)道了58例經(jīng)氣囊擴(kuò)張治療的賁門失弛緩癥患者，隨訪1.5 ～2年以上未復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效達(dá)96%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。韋樹(shù)理等［12］亦報(bào)道氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥顯效率達(dá)100%，全部35例患者均有不同程度的黏膜撕裂和少量出血， 無(wú)一例發(fā)生大出血、穿孔和心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后胸骨疼痛者25例（71.4%）。Metman等［12］總結(jié)237例行氣囊擴(kuò)張的病例后發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)并發(fā)癥15例（6 %） ，其中7 例穿孔（3 %），大多在首次擴(kuò)張中出現(xiàn)。王一平等［13］研究Meta分析顯示內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療后復(fù)發(fā)率明顯低于內(nèi)鏡下注射肉毒毒素治療，且盡管內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療在副作用及并發(fā)癥發(fā)生率上高于內(nèi)鏡下注射肉毒毒素治療，但兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥發(fā)生。總的來(lái)看，內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療較內(nèi)鏡下注射肉毒毒素治療具有更好的長(zhǎng)、短期療效，復(fù)發(fā)率低，但副作用及并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床醫(yī)師可依據(jù)患者具體情況選擇不同治療方法。

2.2 內(nèi)鏡下支架植入術(shù) 以往對(duì)于肉毒桿菌毒素注射治療、擴(kuò)張治療效果不佳或療效不持久又不愿意接受手術(shù)治療者或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可暫行食管支架置入術(shù)，造成賁門肌層慢性撕裂，由于賁門肌撕裂較為規(guī)則，修復(fù)時(shí)瘢痕相對(duì)較少，與球囊擴(kuò)張比較，再狹窄發(fā)生率低。但過(guò)去選用的是金屬支架，部分患者術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎，而且金屬支架刺激易形成肉芽組織增生，導(dǎo)致支架無(wú)法回收。因此，一般認(rèn)為食管支架治療食管良性疾病必須慎重［14］。而置入特制可回收防返流食管支架是賁門失馳緩癥的一種新興治療方式，國(guó)內(nèi)外隨訪研究表明其療效好［15］。其原理是可回收支架不同于氣囊擴(kuò)張，支架擴(kuò)張是一個(gè)逐步、緩慢的過(guò)程，擴(kuò)張至預(yù)定直徑后，對(duì)食管下括約肌區(qū)持續(xù)壓迫，造成賁門肌環(huán)行肌部分慢性撕裂，使之重新塑形，從而降低LES壓力，改善食管排空，達(dá)到長(zhǎng)期緩解癥狀的目的［16］。主要并發(fā)癥為胸痛、反流、支架移位、支架脫落等，但持續(xù)時(shí)間短暫，多在支架取出后好轉(zhuǎn)，很少有上消化道大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。唐少波等［17］報(bào)道20例被膜抗返流食管支架治療賁門失弛緩癥，所有病例的支架均能成功置人和取出。術(shù)后所有患者的吞咽困難均明顯緩解，未見(jiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪8～30個(gè)月， 未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。國(guó)內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行多項(xiàng)對(duì)照研究［18］表明內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療方法簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，療效好，但其并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大，患者較痛苦，且常須多次重復(fù)擴(kuò)張；可回收食管支架治療操作簡(jiǎn)便，回收方便，并發(fā)癥短暫，風(fēng)險(xiǎn)小，住院時(shí)間短，療效優(yōu)。兩者近期療效相似，支架治療遠(yuǎn)期療效更優(yōu)，患者痛苦更小，安全性更高，是治療賁門失弛緩癥更為理想的選擇。

賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療方式多種，具體應(yīng)根據(jù)疾病的程度，有無(wú)并發(fā)癥以及當(dāng)?shù)貤l件來(lái)決定治療方式。以前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是:首選進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療或局部BT注射，無(wú)效者再用手術(shù)治療；手術(shù)失敗者，也可再進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療或局部 BT注射治療。肉毒素注射安全有效，痛苦小，費(fèi)用低，但持續(xù)時(shí)間短，需定期注射；內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)安全、有效，但易發(fā)生穿孔；外科手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用貴；隨著可回收支架治療的不斷廣泛應(yīng)用，其操作簡(jiǎn)便，回收方便，并發(fā)癥短暫，風(fēng)險(xiǎn)小，遠(yuǎn)期療效好的優(yōu)點(diǎn)逐步顯露，應(yīng)是內(nèi)鏡下治療賁門失弛緩癥的積極方向及理想選擇。但所有的內(nèi)鏡治療主要是針對(duì)解除梗阻、減輕患者的癥狀，而不能恢復(fù)食管的正常運(yùn)動(dòng)功能，要想在治療上取得突破，還得依賴對(duì)其病因和病理生理學(xué)進(jìn)一步研究和了解。

參考文獻(xiàn)

［1］ Moreto M, Ojembarrena E , Rodriguez M L. Endoscopic injection of ethanolam in easa treatment for achalasia:Afirstreport. Endoscopy , 1996 ,28:539-545.

［2］ Pasricha P J , Ravich WJ , Kalloo A N. Effects of intrasphincteric botulinum toxin on the lower esophageal sphincter inpiglets.Gastroenterology ,1993,105:1045.

［3］ 王旭霞,王景杰,趙曙光,等.內(nèi)鏡下注射肉毒毒素治療貴門失弛緩癥的臨床研究.臨床消化病雜志,2006,18（1）:56-57.

［4］ 蘇海燕,劉文天,王邦茂,等.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下治療的臨床觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10（8）:5-7.

［5］ Hoffman BJ, Knapple WL, Bhutani MS, et al. Treatment of achalasia by injection of botulinum toxin under endoscopic ultrasound guidance. Gastrointest Endosc ,1997:45（1）:77.

［6］ 李俊峰,楊冬華,李兆申,等.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射治療貴門失弛緩癥的臨床療效觀察.中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24（2）:87-89.

［7］ 殷詠梅,林 琳,施瑞華, 等. 肉毒桿菌毒素注射及氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥的比較研究.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2003,23（1）:51-53.

［8］ 賈建忠,馬佑早,耿繼梅,等. 內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張治療賁門失馳緩癥.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003, 13 （5）:17-20.

［9］ 張宏博,李彩寧,金浩宇,等.經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張治療賁門失馳緩癥.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2001,18 （30）:155- 157.

［10］ Borotto E , Gaudric M, Danel B , et al.Risk factors of oesophageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia. Gut ,1996 ,39 （1）:9-12.

［11］ 鐘敏.內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失馳緩癥.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003, 9（4）:40-43.

［12］ 韋樹(shù)理,鄒尤寶,饒官華. 內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥 35例療效觀察.海南醫(yī)學(xué),2010,21（4）:51-52.

［13］ Metman E H , Lagasse J P , Alterocho L , et al. Risk factors for immediate complications after progressive pneumatic dilation for achalasia. Aim J Gastrentreol ,1999,94 （5）:1179-1185.

［14］ 王明振,徐建光.食管支架置入后再狹窄的內(nèi)鏡治療療效觀察.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21（3）:192-193.

［15］ 孔慶印,姜開(kāi)通,曾憲忠,等.可回收防反流食管支架治療賁門失弛緩癥21例臨床觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007, 13:940-942.

［16］ 王冰,唐紅娟,王洪達(dá),等.內(nèi)鏡下臨時(shí)性覆膜支架治療賁門失弛緩癥.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27（9）:496-497.

［17］ 唐少波,袁海鋒,王美麗,等. 被膜抗返流食管支架治療賁門失弛緩癥.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4（4）:365-366.

［18］ 李柯蓓,施瑞華,于蓮珍,等.內(nèi)鏡下短期放置食管支架與氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥的療效與安全比較.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27（5）:234-238.