王改華 彭麗

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科；DIC；診治

作者單位:473010 南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院產(chǎn)一科

產(chǎn)科DIC是妊娠期多種疾病引起的一種凝血功能異常綜合征，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，起病急劇，病勢(shì)兇險(xiǎn)，母嬰死亡率高，但及時(shí)診治，去除病因可獲痊愈。本文對(duì)我院2000年1月至2010年8月收治的15例產(chǎn)科DIC作一回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病誘因 15例均有誘發(fā)DIC的高危因素。發(fā)病于重度妊娠高血壓疾病子癇前期6例，其中2例合并胎盤(pán)早剝、胎死宮內(nèi)，2例并發(fā)HELLP綜合征，瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入產(chǎn)后大出血5例，妊娠期急性脂肪肝1例，羊水栓塞2例，合并重癥肝炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 除原發(fā)疾病所特有的癥狀外，以出血和休克為主要臨床癥狀。表現(xiàn)為術(shù)中或術(shù)后、產(chǎn)后陰道出血，血不凝，出血量平均3500 ml，最高達(dá)5500 ml，發(fā)生休克8例，4例繼發(fā)多器官功能衰竭（MODS）。

1.3 診斷 據(jù)臨床表現(xiàn)及DIC血液學(xué)檢查［1］得以確診，15例均有血小板計(jì)數(shù)<100×10⁹/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3 s以上，纖維蛋白原含量<1.6 g/L，D-二聚體陽(yáng)性5例。

2 結(jié)果

15例患者均采用輸新鮮血液、血小板、冰凍血漿、冷沉淀，肝素治療4例，剖宮產(chǎn)13例，陰道分娩2例（外院產(chǎn)后轉(zhuǎn)入1例），剖宮產(chǎn)子宮次切術(shù)4例，子宮全切術(shù)1例，搶救成功11例，死亡4例，其中HELLP綜合征1例，羊水栓塞1例，妊娠期急性脂肪肝1例，含并重癥肝炎1例，圍生兒死亡3例。

3 討論

3.1 診斷 早期診斷和早期治療是搶救DIC成功的關(guān)鍵［2］。如有誘發(fā)產(chǎn)科DIC的疾病如產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝、前道胎盤(pán)，羊水栓塞，重度子癇前期，重癥肝炎等，一旦出現(xiàn)出血、休克且血不凝，并且有全身微循環(huán)栓塞癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病，并即行血液學(xué)檢查和動(dòng)態(tài)觀察［1］。血小板降低（<100×10⁹/L）特別是進(jìn)行性下降是重要依據(jù)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3 s以上，纖維蛋白原含量<1.6 g/L，若上述中兩項(xiàng)異常則要參照纖溶試驗(yàn)一項(xiàng)。近年來(lái)一些分子標(biāo)志物在DIC的早期診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值［3］，D-二聚體是高聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性標(biāo)志物，是繼發(fā)纖維的重要指征，在DIC早期時(shí)明顯增高，本組有5例D-二聚體陽(yáng)性，本組死亡4例中，HELLP綜合征，妊娠期急性脂肪肝均術(shù)后并發(fā)MODS死亡，一例羊水栓塞為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入我院30 min死亡，一例妊娠合并重癥肝炎足月產(chǎn)后大出血，DIC搶救無(wú)效死亡，其余11例因診斷及時(shí)，治療措施得當(dāng)，DIC得到有效控制，預(yù)后良好。

3.2 治療

3.2.1 去除誘因 積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵［2］，就產(chǎn)科而言，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，陰道分娩條件不成熟者可行剖宮產(chǎn)，如果產(chǎn)后或術(shù)中出血不止，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，本組有5例患者在抗休克、止血、輸血、輸液情況下行子宮切除術(shù)均獲得搶救成功。

3.2.2 補(bǔ)充凝血因子 輸新鮮血液，冰凍血漿和冷沉淀是補(bǔ)充各種凝血因子和血容量的首選和最有效的措施，最好用3 d內(nèi)的新鮮全血，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，適當(dāng)補(bǔ)充纖維蛋白原，血小板和凝血酶原復(fù)合物。

3.2.3 抗凝治療 合理應(yīng)用肝素是提高治愈率的重要手段，肝素具有強(qiáng)大的抗凝作用，可防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓，因此，DIC確診后，應(yīng)及早使用肝素，用于高凝期治療效果顯著，低凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)用可加重出血。目前產(chǎn)科應(yīng)用肝素有爭(zhēng)議。但本組4例（羊水栓塞2例，重度子癇前期2例）在搶救的同時(shí)，未等檢驗(yàn)結(jié)果即及時(shí)使用肝素，使病情迅速好轉(zhuǎn)，最后檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了DIC的診斷，另1例外院轉(zhuǎn)入的羊水栓塞患者，錯(cuò)過(guò)了應(yīng)用肝素的最佳時(shí)機(jī)，入院后大出血死亡。本文15例分析分析認(rèn)為，不同產(chǎn)科疾病引起的DIC，應(yīng)用肝素治療亦有區(qū)別，羊水栓塞合并DIC，應(yīng)盡早使用肝素，胎盤(pán)早剝并發(fā)DIC，則應(yīng)在補(bǔ)充血容量情況下，迅速結(jié)束分娩，病因除去DIC即可迅速被控制，而無(wú)需肝素治療。

3.2.3 防治MODS MODS是DIC病情的進(jìn)一步發(fā)展，本組繼發(fā)MODS 4例，故在治療DIC的同時(shí)應(yīng)積極防治MODS，密切監(jiān)測(cè)生命體征，尿量、血氧飽和度及時(shí)做肝腎功能、心電圖、血?dú)夥治龅葯z查，選擇對(duì)肝腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，必要時(shí)及早轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行支持及對(duì)癥治療，可降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊建波,等.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血19例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1997，（1）:36.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:811-816.

［3］ Amstutz P，Movojs，Disseminated intravascular Coagulations.Cah Aneschesiol，1996，44（3）:219-228.