朱建林

【摘要】 目的 分析下肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)及誤診原因,提高認(rèn)識(shí),減少誤診。方法 通過對經(jīng)證實(shí)的下肺結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)及相關(guān)臨床癥狀和體征進(jìn)行分析,探討誤診的可能原因。結(jié)果 本組下肺葉結(jié)核36例，曾有17例誤診（47.2%）。結(jié)論 下肺結(jié)核缺乏特征的X線表現(xiàn)易致臨床誤診,應(yīng)掌握下肺結(jié)核的X線表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)，重視X線表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)相結(jié)合，提高對本病的重視。詳實(shí)的病史、一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次查痰,快速痰培養(yǎng)以及隨訪復(fù)查是減少或避免誤診的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 下肺結(jié)核; X線診斷; 誤診淺析

作者單位：225261 江蘇省江都市邵伯中心衛(wèi)生院放射科

1 資料與方法

1.1 一般資料 近6年收治下肺結(jié)核36例，男24例，女12例，年齡15～76歲，病程7 d～18個(gè)月。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、咯血為主13例，盜汗、消瘦9例，高熱、畏寒8例，腹瀉、頭暈、乏力4例，另有無明顯臨床癥狀2例，因體檢而發(fā)現(xiàn)。本組患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查痰抗酸桿菌陽性19例，纖維鏡活檢發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核10例，其余7例均經(jīng)抗結(jié)核系統(tǒng)治療8周以上診斷為結(jié)核。

1.2 X線檢查方法 患者經(jīng)3次以上胸片復(fù)查，均拍正側(cè)位片或胸部透視行病灶定位，部分患者有胸部CT片。

1.3 X線表現(xiàn) 病灶均在下肺，其中位于右下肺19例，左下肺12例，雙下肺5例。發(fā)生于下肺葉背段13例，其余病例發(fā)生于下肺葉各基底段。X線表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不一的片狀影15例，有4例片狀影伴空洞。斑點(diǎn)小片狀或夾雜有小結(jié)節(jié)狀影12例，點(diǎn)狀索條狀影6例。病灶密度較均勻9例，不均勻7例，模糊不清6例。部分患者中上肺或肺門伴有纖維、鈣化灶及胸膜增厚。本組36例患者中有20例病灶位于下葉靠近斜裂下緣。

2 結(jié)果

誤診：本組病例初診誤診17例，誤診率高達(dá)47.2%，其中肺炎7例，支氣管肺炎3例，支氣管擴(kuò)張3例，慢性支氣管炎2例，肺腫瘤2例。

3 討論

目前，在我國肺結(jié)核仍是常見病、多發(fā)病，近幾年尤為明顯。2005年結(jié)核病已成為我國發(fā)病患者數(shù)以及死亡人數(shù)第一位的傳染病，在我國受結(jié)核病感染人數(shù)達(dá)4億之多，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)達(dá)25萬。全球每1秒就有1人新感染上結(jié)核菌，每10秒就有1人死于結(jié)核病。這是十分觸目驚心的一組數(shù)字［1］。

通過對本組病例誤診情況分析［2］，我們認(rèn)為下葉肺結(jié)核主要誤診原因如下：①對肺結(jié)核在下肺的X線表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不夠；②下肺結(jié)核X線表現(xiàn)多不典型；③臨床癥狀不典型；④臨床醫(yī)生過分依賴影像學(xué)報(bào)告或過分相信權(quán)威，缺乏診斷或?qū)Πl(fā)生于下肺的結(jié)核病認(rèn)識(shí)不充分；⑤忽視最重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)節(jié)，痰標(biāo)本不符合要求，短時(shí)間沒有反復(fù)多次檢查或及時(shí)做快速痰培養(yǎng)。

我們認(rèn)為減少誤診的措施，掌握本病的臨床特征及X線的特點(diǎn)是做出正確診斷的前提：①在胸部X線表現(xiàn)為下肺陰影者，要在其他部位尋找肺結(jié)核的X線征。如肺門陰影，其他肺野鈣化點(diǎn)、胸膜及橫膈病變。必要時(shí)可行CT檢查，因?yàn)镃T分辨率高，圖像清楚，對比度良好、無重疊等優(yōu)點(diǎn)，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，以減少誤診；②仔細(xì)分析下肺陰影，找出符合肺結(jié)核的征象，如形態(tài)、密度、邊緣、空洞等。最為關(guān)鍵的是發(fā)現(xiàn)上中肺部位的陳舊結(jié)核灶及衛(wèi)星病灶。本組病例中有20/36例（55.5%）病灶呈斑點(diǎn)片狀小結(jié)節(jié)狀陰影密度不均勻增高陰影且為單側(cè)，位于下葉靠近斜裂下緣，我們認(rèn)為此點(diǎn)具有一定特征；③詳查病史，多次查痰及試驗(yàn)性抗癆治療對該病鑒別診斷也很重要；④痰菌檢查：當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性時(shí)，不要輕易排除結(jié)核診斷，要反復(fù)多次檢查，并做好鑒別診斷以及隨訪復(fù)查，是減少和避免誤診的關(guān)鍵；⑤診斷性治療：對長期診斷不明、治療效果不佳而高度懷疑下肺結(jié)核的，可經(jīng)家屬及患者同意進(jìn)行診斷性治療［3］。

總之，只要我們樹立下肺結(jié)核的診斷意識(shí)，仔細(xì)詢問病史加強(qiáng)對本病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，與X線特征表現(xiàn)相結(jié)合，是能做出正確診斷的。由于本病沒有典型的臨床表現(xiàn)和特征，X線表現(xiàn)多種多樣及不典型時(shí)應(yīng)盡早行CT掃描、纖維支氣管鏡肺活檢和支氣管內(nèi)膜刷檢、痰菌檢查。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性時(shí)，不要輕易排除結(jié)核診斷，要反復(fù)多次檢查，并做好鑒別診斷以及隨訪復(fù)查，是減少和避免誤診的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王擷秀.積極發(fā)現(xiàn)、治愈肺結(jié)核患者.中國防癆雜志，2001,23：213.

［2］ 史學(xué)斌.31例老年肺下葉結(jié)核誤診分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2002，8：503.

［3］ 孫強(qiáng)中，趙攀，王建華.224例肺結(jié)核的誤診分析.臨床肺科雜志，2008，13，232.