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【摘要】 目的 探討去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床療效及預(yù)后。方法 回顧性分析我院22例大面積腦梗死患者給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療。結(jié)果 隨訪1～5年患者獲得較好的臨床療效,其中恢復(fù)生活自理能力5例，輕殘生活需照顧者7例，重殘6例，死亡4例。結(jié)論 急性大面積腦梗死患者在內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，早期積極采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)能提高患者的救治率，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 大面積腦梗死;去骨瓣;減壓術(shù)

作者單位：244000 安徽省銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

大面積腦梗死是指腦梗死發(fā)生后因嚴(yán)重腦水腫而出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的一種情況，死亡率和致殘率較高，內(nèi)科治療往往無(wú)效，我院2004年8月至2009年6月共收治大面積腦梗死患者22例，均采用去骨瓣減壓手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男13例，女9例，年齡51～76歲，平均62歲；其中伴高血壓者18例，其中合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?例，風(fēng)心房顫2例；顱腦損傷所致5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者術(shù)前均有不同程度的昏迷和偏癱，其中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大4例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查明確診斷為大面積腦梗死，其中波及2個(gè)腦葉13例，3個(gè)腦葉8例，波及一側(cè)大腦半球1例；大腦中動(dòng)脈梗死為主14例，大腦前動(dòng)脈梗死為主6例，大腦后動(dòng)脈梗死為主2例。影像學(xué)上除大面積低密度灶外，常伴有明顯水腫、腦溝回消失、中線結(jié)構(gòu)移位、腦室受壓變小或閉塞。

1.4 手術(shù)方法 采用全麻，患者取平臥位，病側(cè)朝上，額顳頂部馬蹄形或倒問(wèn)號(hào)形切口，大骨瓣開(kāi)顱，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，向下延伸達(dá)中顱窩底，去除骨瓣，并咬除顳骨達(dá)顳窩，于骨窗緣懸吊硬腦膜以防發(fā)生硬膜外血腫，星形切開(kāi)硬腦膜即見(jiàn)到向外疝出的梗死腦組織，嚴(yán)格止血后人工硬膜修補(bǔ)或筋膜減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合顳肌和切口^［1～6］。

2 結(jié)果

本組22例患者術(shù)后隨訪1～5年，恢復(fù)生活自理能力5例，占22.7%；輕殘生活需照顧者7例，占31.8%；重殘6例，占27.2%；死亡4例，占18.1%。

3 討論

大面積腦梗死是指由于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈栓塞或急性梗死，致使相應(yīng)的供血區(qū)急性缺血，造成腦組織缺血，水腫，腫脹，壞死［7］及腦功能障礙加重繼發(fā)性出血，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝危及生命。文獻(xiàn)報(bào)道大面積腦梗死合并腦疝的發(fā)生率為15%～20%，死亡率高達(dá)80%～90%，也有報(bào)道為30%～66%［8］。Rieke［1］等曾進(jìn)行去骨瓣減壓搶救大面積腦梗死的前瞻性非隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組死亡率為35%，致殘率為24%，而非手術(shù)組死亡率為76%，致殘率為80%。本組病例死亡率為18.1%，考慮是由于本組病例數(shù)相對(duì)較少所致。本病的診斷主要是依靠頭顱CT、CTA、MRI、MRA。其中CTA和MRA均可確定梗死的部位。近年功能MRI如彌散加權(quán)成像（DW1），灌注加權(quán)威成像（PW1）逐漸受到重視。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦梗死直徑>4.6 cm或波及2個(gè)以上腦葉，梗死面積大于同側(cè)半球1/2～2/3即可確診。目前關(guān)于大面積腦梗死手術(shù)的指征尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，比較公認(rèn)的指征為：①患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效處于腦疝早期或前期；②CT見(jiàn)大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm，基底池受壓；③顱內(nèi)壓（ICP）≥4 kPa（30 mm Hg）；④年齡≤70歲；⑤排除嚴(yán)重的其他器官病變。決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，許多作者認(rèn)為一旦有手術(shù)適應(yīng)證，盡早手術(shù)可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復(fù)^［1～6］。去骨瓣減壓術(shù)后，多數(shù)患者的ICP較術(shù)前明顯降低，CT復(fù)查顯示中線結(jié)構(gòu)移位和腦水腫逐步減輕。影響預(yù)后的因素有：梗死部位、梗死灶的大小、年齡、有否合并其他器官疾病以及行減壓術(shù)的早晚。Reike認(rèn)為當(dāng)瞳孔已散大固定后即不宜手術(shù)，并認(rèn)為連續(xù)ICP監(jiān)測(cè)可為早期手術(shù)提供指導(dǎo)作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術(shù)效果必差［1］。Koadziolka認(rèn)為在出現(xiàn)第一個(gè)腦干體征時(shí)，即一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失時(shí)宜盡快進(jìn)行開(kāi)顱減壓術(shù)［6］。同時(shí)我們認(rèn)為若患者意識(shí)進(jìn)行性加重、神經(jīng)功能進(jìn)行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征即可行手術(shù)治療。另外對(duì)主側(cè)半球大面積腦梗死，認(rèn)為最好不行此手術(shù)，因?yàn)榧词够颊咝g(shù)后得以生存，但生活質(zhì)量較差^［3～4］。因此應(yīng)根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，連續(xù)CT檢查和ICP監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜合分析，決定最適合的手術(shù)時(shí)機(jī)。

總之，大面積腦梗死病情較重，進(jìn)展較快，死亡率和致殘率較高，部分患者內(nèi)科治療有效，對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的患者，在符合手術(shù)適應(yīng)證的條件下及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)往往不僅可挽救生命，而且可減少腦梗死面積，改善神經(jīng)功能。

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