余國忠 聶向陽 梁劍剛

【摘要】 目的 探討出現膈下游離氣體的病因，從而提高腹部空腔臟器穿孔與非空腔臟器穿孔所致膈下游離氣體的診斷與鑒別診斷水平。 方法 從2005～2010年因膈下游離氣體住院病例87例進行分析，其中男66例，女21例，年齡18～78歲之間。這些患者中有伴腹痛及不同程度腹膜炎體征，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比升高的占大多數，為78例；胸痛伴膈下游離氣體，腹部癥狀不明顯3例；有腹部不適但腹膜炎不明顯伴膈下游離氣體僅3例；追問病史最近有人工氣腹或行輸卵管通氣共3例。對這些病例臨床癥狀、體征，輔助檢查及手術結果進行對照分析。結果 引起膈下游離氣體的病因較多,其中最多見于腹部空腔臟器穿孔，約占80%～90%；其次腹腔產氣菌感染產氣；肝膿腫穿孔，氣胸，腸道氣囊腫所致膈下游離氣體較少見。 結論 出膈下游離氣體并非腹部空腔臟器穿孔所特有的影像學表現，而消化道穿孔也可無膈下游離氣體。因此，結合臨床病史，生化，以及X線檢查，提高膈下游離氣體的病因診斷和鑒別診斷水平尤為重要，既可以減少不必要誤診，也可為治療提供較好的指引。

【關鍵詞】 膈下游離氣體，病因，診斷水平

作者單位：511400 廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院普外科

腹部空腔臟器穿孔是外科較常見急腹癥之一，往往病情緊急、危重、變化快，早期診斷非常重要。除了臨床癥狀，體征，血象外，膈下游離氣體也是較重要的影像學表現，對消化道穿孔診斷提供較可靠的依據。但膈下游離氣體并不是消化道穿孔特有征象，還有其他疾病可引起膈下游離氣體，如：腹腔產氣菌感染，氣胸，小腸氣囊腫，人工氣腹近期輸卵管通氣。通過對膈下游離氣體進行病因分析，可提高腹部空腔臟器穿孔的診斷準確性，從而提供正確治療方案?，F抽取2005－2010年因膈下游離氣體住院病例87例進行分析，分析如下：

1 臨床資料

1.1 年齡與性別 年齡18～78歲，男性66例，女性21例。

1.2 臨床癥狀和體征 這些患者中有伴腹痛及不同程度腹膜炎體征占大多數，為78例；78例病例中，以上腹疼痛為主并廣泛腹膜炎占49例，并局限性腹膜炎占19例，以右下腹疼痛伴壓痛痛明顯10例。胸痛伴膈下游離氣體，腹部癥狀及體征不明顯3例；有腹部不適但腹膜炎不明顯伴膈下游離氣體僅3例。有輕微或無伴有腹部癥狀和體征，最近有人工氣腹 或行輸卵管通氣共3例。

2 輔助檢查

2.1 X線檢查 僅有雙側膈下游離氣體占大多數，為74例。僅有右膈下局部少量氣體有3例。有膈下游離氣體伴胸片有氣胸為3例。有3例表現為膈下游離氣體伴有充氣腸曲的邊緣可見透亮而形態(tài)可變的、多發(fā)的、大小不一的、圓形或類圓形充盈缺損，直徑通常1～2 cm。

2.2 實驗室檢查 白細胞及中性粒細胞百分比升高79例。

3 結果

腹部空腔臟器穿孔占74例，其中胃十二指腸穿孔62例；闌尾炎穿孔9例；慢性潰瘍性結腸炎并穿孔3例；誤診腹部空腔臟器穿孔行剖腹或腹腔鏡探查未發(fā)現穿孔為7例，其中腹內產氣菌感染占3例，肝膿腫破裂1例，小腸氣囊腫破裂占3例；另外肺氣腫患者氣胸伴氣腹3例；最近有人工氣腹 或行輸卵管通氣共3例。

4 討論

文獻報道膈下游離氣體診斷胃腸道穿孔陽性率很高，平均率高達98%［1］。從上述病例組中可見出現膈下游離氣體，以腹部空腔臟器穿孔最常見，約占85%，腹部空腔臟器穿孔中又以胃十二指腸穿孔多見，約占83%。胃十二指腸穿孔病因復雜［2］：1、消化性潰瘍；2、外傷；3、感染；4、腸絞窄壞死；5、腫瘤。穿孔后，大量的胃腸內液進入腹腔，若未經處理，6小時后可合并細菌感染，導致化膿性腹膜炎，腸管充血、水腫。因此，早期診斷、及時處理對減少胃腸液外溢，促腸功能恢復，防止感染有決定性意義，超過12小時就診者，腹腔感染嚴重，易出現中毒性休克、腸粘連就診者，腹腔感染嚴重，易出現中毒性休克、腸粘連等并發(fā)癥，甚至死亡［3］。本組多數患者胃腸道穿孔患者中部分患者有消化性潰瘍病史或慢性胃炎病史，穿孔后表現為：急劇上腹部的腹痛、廣泛的腹膜炎或局部腹膜炎，也有腹部癥狀不明顯的，實驗室檢查，白細胞升高，中性粒細胞百分比增高，對于這些病史，癥狀、體征、檢驗報告及X線檢查膈下游離氣體陽性的患者，診斷穿孔并不困難。除胃十二指腸外，闌尾炎穿孔也可見膈下游離氣體，鑒別要點是闌尾炎有轉移性右下腹痛病史，壓痛以麥氏點最明顯，且產生游離氣體不多。慢性結腸炎穿孔患者多數既往有大便習慣或性狀的改變，穿孔發(fā)生率為1.8%左右。多在中毒性結腸擴張基礎上發(fā)生，引起彌漫性腹膜炎，出現膈下游離氣體的。

雖然膈下游離氣體診斷腹部空前臟器穿孔陽性率較高，但也有誤診的可能，因為膈下游離氣體不是腹部空前臟器穿孔特有影像學表現。對于病史不明，僅有腹部癥狀及體征血象、X線診斷患者，要明確診斷有時也較困難。本組病例中有3例誤診腹部空前臟器穿孔，術中探查未發(fā)現穿孔部位，腹腔內存在大量膿性分泌物，取分泌物培養(yǎng)，沖洗腹腔，放置引流管，術后抗炎對癥治療。細菌培養(yǎng)為大腸埃希氏桿。隨著細菌培養(yǎng)技術的不斷提高，大量研究證明腹腔內感染約10%為需氧菌感染，小于15%為厭氧菌感染，大于75%為混合感染［2］，腹腔內感染最常見的病原菌為大腸埃希氏桿菌，腸道需氧及兼性厭氧革蘭氏陰性桿菌、脆弱類桿菌和其他厭氧革蘭氏陰性桿菌。這兩例患者入院時身體極度虛弱，機體抵抗力低下，故胃腸道屏障受到破壞，細菌經胃腸道異位至腹腔引起感染，腹腔內細菌在增殖過程中產生大量氣體，X線顯示膈下游離氣體，既有腹部癥狀、體征，又有膈下游離氣體，很容易誤診為消化道穿孔。另外有1例患者患者X線顯示有膈下局限少量游離氣體，也有腹膜炎，被診斷為消化道穿孔，但術中探查亦未發(fā)現穿孔，于右肝后葉可見一個 6×8 cm大小的膿腫，內側有一瘺口，腹腔可見膿液。還有3例患者X線檢查示兩膈下游離氣體，腹內腸管擴張，患者輕微腹痛癥狀及體征。當時考慮消化道穿孔致腹膜炎，腸管反射性腸郁張。腹部探查術中未見穿孔，見小腸有炎癥，之后重閱腹部平片，發(fā)現充氣腸管的邊緣可見透亮而形態(tài)可變的、多發(fā)的、大小不一的、圓形或類圓形充盈缺損，直徑通常1～2 cm［4］，最后考慮是小腸氣囊腫破裂致膈下游離氣體。文獻報道，85%腸氣囊腫是繼發(fā)于潰瘍合并幽門梗阻、炎癥性腸病、胃腸道腫瘤以及慢性腸梗阻等，其癥狀則主要為原發(fā)疾病的表現。少數不伴其他胃腸疾病者稱作“原發(fā)性”腸氣囊腫癥，在疾病某一時期大多出現胃腸癥狀，如發(fā)作性腹瀉持續(xù)幾日或幾周，大便稀含有很多黏液和氣泡，腹痛伴便秘或大便變細，便血也不少見。氣囊腫有時自行破裂引起氣腹而不伴有腹膜炎表現，偶爾本病可引起腹膜粘連，黏膜下囊腫堵塞腸腔而導致腸梗阻。

作者認為對于僅在X線檢查示膈下游離氣體，而無腹部癥狀，體征及血象異常的疾病可先觀察，保守治療，不要繆然外科治療。本組病例中有3例患者均為男性，年齡65～78歲之間，長期有慢性支氣管炎，肺氣腫病史，有胸痛，無外傷史，胸腹部平片可見氣胸及氣腹，當時考慮氣體經縱隔進入腹腔，之后轉內科治療。而對于近期人工氣腹或輸卵管通氣出現膈下游離氣體的3例患者，追問病史不難鑒別。

綜上所述，膈下游離氣體在診斷腹部空腔臟器穿孔中有重要作用，但它不是唯一診斷依據，也不是腹部空腔臟器穿孔唯一會出現的影像學表現。結合臨床癥狀、體征，實驗室檢查，提高膈下游離氣體的病因診斷與鑒別診斷水平非常重要，既可以減少不必要誤診，也可為治療提供較好的指引。但有一點應該指出約有20%患者穿孔后可以無氣腹表現［5］，可能原因：穿孔較少，氣體被周圍炎癥包裹或后壁穿孔后溢出氣體積聚于小網膜囊內，這些都會使膈下未見游離氣體，對這些患者，我們常規(guī)行腹腔穿刺，結合病史、體檢，仍可早期診斷。

參考文獻

［1］ 夏穗生.外科疾病診治過程的哲學思考.中國實用外科雜志，2005，25（1）：6.

［2］ 許長春,李海芝,王永清.細菌產氣致膈下游離氣體誤診6例分析.中國誤診學雜志， 2003， 3（1）：121.

［3］ 仇兵海.胃十二指腸潰瘍穿刺310例臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28（13）：1568.

［4］ 榮獨山. X線診斷學（第二版）.第二冊.腹部.上海：上海科技出版社，2001.122.

［5］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.10275.