苑麗娟

作者單位：131109 松原市中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科

糖尿病合并急性心肌梗死時血糖在本來已高的基礎(chǔ)上應(yīng)激再次升高到較高水平，在給予胰島素治療及已接受胰島素治療需重新調(diào)整胰島素劑量治療過程中如出現(xiàn)心悸，多汗，頭暈，乏力加重，強力饑餓感，心絞痛加重，等低血糖反應(yīng)表現(xiàn)加重心肌損傷，出現(xiàn)意識改變，高危心律失常死亡。現(xiàn)將2005年1月至2009年2月收治發(fā)生低血糖反應(yīng)的56例患者臨床特點分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例中，男30例，女26例，年齡56～86歲，平均68.5歲。l型糖尿病12例，2型糖尿病44例，全部采用飲食控制同時加降糖藥物治療。糖尿病病程為3個月～15年，平均6.5年。其中伴發(fā)高血壓病21例，冠心病心絞痛12例，自主神經(jīng)病變27例，高脂血癥28例，慢性腎功能不全9例，既往有腦血管意外16例，治愈后生活均能自理。用藥情況：用磺脲類降糖藥物20例，磺脲類加雙胍類藥物18例，磺脲類加胰島素治療6例，雙胍類加胰島素治療3例，單用胰島素治療9例。均有突發(fā)急性心肌梗死病史，入院時血糖波動在19.8 mmol/L～33.4 mmol/L頭7天胰島素治療過程因血糖降低過快出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：本組19例表現(xiàn)為饑餓、心慌、多汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，6例表現(xiàn)為行為異常，22例梗死后心絞痛再發(fā)，9例無明顯癥狀，監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)。低血糖癥狀出現(xiàn)至確診時間：37例為20 min～6 h（首次出現(xiàn)癥狀），19例為兩次及以上出現(xiàn)癥狀，確診時間為1～5天。誘發(fā)腦梗死6例，血壓改變者33例，心絞痛6例，心肌缺血9例，心律紊亂17例。

1.2 實驗室檢查 患者均進行血糖檢測，健康患者血糖低于2.8 mmol/L為低血糖病出現(xiàn)癥狀，但入選患者中血糖一小時下降15 mmol/L即出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。血鉀、鈉、氯、鈣在均正常范圍。血尿素氮超過7.1 mmol/L 12例，肌酐超過150 μmol/L 12例，心肌酶均高于正常上線的3倍。低血糖時心電圖檢查抬高ST段較前比較繼續(xù)抬高22例，恢復(fù)期T波倒置程度加深19例，高危心律失常17例，心動過速5例。

2 結(jié)果

低血糖發(fā)生時間 輸液開始后1 h內(nèi)發(fā)生低血糖18例，1～2 h內(nèi)發(fā)生低血糖20例，3～4 h內(nèi)發(fā)生18例。本組19例表現(xiàn)為饑餓、心慌、多汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，6例表現(xiàn)為行為異常，22例梗死后心絞痛再發(fā)，9例無明顯癥狀。確診低血糖反應(yīng)，立即給予進食，或口服葡萄糖，同時減慢胰島素靜脈點滴速度。其中48例經(jīng)治療10～30 min癥狀緩解：1例因同時患有嚴(yán)重肝硬化死亡，7因左室梗死面積較大誘發(fā)心律失常死亡。心電圖改變低血糖反應(yīng)糾正后抬高ST段回降，加深T波明顯變淺。血壓改變者11例，心絞痛22例，心肌缺血19例，心律紊亂10例。經(jīng)給予對癥治療后恢復(fù)。

3 討論

3.1 糖尿病合并急性心肌梗死的降糖治療過程中低血糖反應(yīng)后進一步加重心肌損傷。低血糖發(fā)作時交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)加快心率，加速傳導(dǎo)，提高心肌的興奮性，加強心肌收縮性導(dǎo)致心肌耗氧量增加，提高心肌代謝，引發(fā)心律失常使本已較重心肌損傷繼續(xù)加重，病情惡化［1］。

3.2 糖尿病合并急性心肌梗死病情變化容易掩蓋低血糖反應(yīng)耽于治療［2］。因急性心肌梗死較重臨床表現(xiàn)多汗，上腹部不適，心悸，心慌，惡心等，且在較高血糖水平也加重心臟微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌壞死必須盡快把血糖降低，再用胰島素治療過程嚴(yán)格檢測血糖變化，及心電圖變化，肌鈣蛋白變化，臨床醫(yī)生要及時鑒別病情變化是低血糖反應(yīng)所致，還是急性心肌梗死病情變化，及時治療。

3.3 低血糖反應(yīng)并不都是血糖低于2.8 mmol/L。在許多慢性糖尿病患者平素血糖處于高值有所適應(yīng)在突然快速降低到即使正常高值也會引發(fā)低血糖反應(yīng)，所以臨床醫(yī)生在治療時隨時觀察病情變化，治療劑量因人而異。對老年糖尿病患者應(yīng)注重加強宣教，血糖不可降得過低，維持在7 mmol／L左右即可，醫(yī)護人員必須提高準(zhǔn)確識別和判斷低血糖反應(yīng)的能力，加強對患者及家屬的疾病知識教育，一旦出現(xiàn)低血糖能準(zhǔn)確及時處理［3］。

3.4 加強巡視，密切觀察病情變化 向患者及家屬說明其意義，不要自行改變輸液速度，并告知其在滴注過程中一旦出現(xiàn)饑餓感、心慌、乏力、出冷汗等癥狀，應(yīng)立即進食甜點心或口服糖水，并及時通知醫(yī)護人員以進行處理，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。老年患者的低血糖除了典型的低血糖癥狀外，還可表現(xiàn)為大腦皮層功能降低的神經(jīng)精神癥狀，如反應(yīng)遲鈍、昏睡、步態(tài)不穩(wěn);可有幻覺、行為怪異等精神失常表現(xiàn);甚至有抽搐、肢體癱瘓、昏迷不醒等，容易掩蓋病情，易誤診為腦血管病，故應(yīng)提高對低血糖腦病的防范意識，避免誤診［4］。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停止胰島素輸入，及時檢測血糖，作出相應(yīng)的判別和處理。

參考文獻

［1］ 羅悅性，張志華.72例老年糖尿病低血糖臨床分析.基層醫(yī)學(xué)論壇，2005，9（11）：989-990.

［2］ 黃昭德，黃勝立，王荔華.Ⅱ型糖尿病胰島素強化治療引起低血糖分析.中國糖尿病雜志，2002，10（6）:375-376.

［3］ 張航向，臧益民，黃路，等.極化液給予時機對缺血/再灌注犬心臟功能及心肌損傷的影響.心臟雜志，2005，17（5）：419-423.

［4］ 王登科，何福清，易玉新，等.老年人糖尿病的低血糖反應(yīng)：附19例臨床分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1990.