姜宇

【摘要】 目的 探討老年急性重癥膽管炎的臨床治療措施。方法 回顧分析60例患者的臨床資料。結果 本組60例患者全部行手術治療，膽囊切除加膽總管切開取石、T型管引流37例,膽總管切開取石、T型管引流13例,膽囊造痿、膽總管切開取石、T型管引流5例,膽總管空腸Roux-en-Y吻合內引流3例,膽總管十二指腸內引流2例；治愈好轉56例，死亡4例,死因均為多系統(tǒng)器官功能衰竭。結論 老年ACST病死率較高,臨床醫(yī)師對各種并發(fā)癥應做到早期預防,及時發(fā)現(xiàn),及時手術治療原發(fā)病、改善重要臟器功能是防止老年急性重癥膽管炎多臟器功能衰竭的關鍵，可改善患者預后。

【關鍵詞】 老年；急性重癥膽管炎；手術治療

作者單位：463100 河南省遂平縣中醫(yī)院外科

老年急性重癥膽管炎（ACST）是膽道系統(tǒng)中一種高危急腹癥,病情兇險,如不及時治療,其病死率高［1］。我院自2004年2月至2010年12月共收治ACST患者60例,經(jīng)及時診治均取得了較好的效果，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例中，男37例,女23例,年齡60～82歲,本次發(fā)病至就診時間為5 h ～7 d,既往有膽管系統(tǒng)結石病史20例,7例既往有膽囊或膽管手術史；60例均有右上腹或上腹疼痛；發(fā)生中毒性休克15例,有31例合并高血壓,12例合并糖尿病,7例合并慢性支氣管炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組60例中均有不同程度的右上腹或劍突下疼痛,55例有黃疸,體溫>39℃者24例,出現(xiàn)夏科三聯(lián)征及譫妄、嗜睡等精神癥狀17例；多數(shù)患者血壓、呼吸不平穩(wěn),伴有中毒性休克31例,白細胞>15×10⁹/L者25例,出現(xiàn)水、電解質、酸堿平衡紊亂者49例；本組全部患者均符合全國肝膽管結石專題討論會修訂的診斷標準。

1.3 治療與轉歸 本組60例患者全部行手術治療，膽囊切除加膽總管切開取石、T型管引流37例,膽總管切開取石、T型管引流13例,膽囊造痿、膽總管切開取石、T型管引流5例,膽總管空腸Roux-en-Y吻合內引流3例,膽總管十二指腸內引流2例；治愈好轉56例，死亡4例,死因均為多系統(tǒng)器官功能衰竭。

2 討論

2.1 病因 ACST病因中主要是膽道梗阻和膽道感染,梗阻常由結石、蛔蟲等引起［2］。由于梗阻膽管內壓力升高,致使毛細血管填塞,鄰近肝細胞發(fā)生壞死,大量細菌直接進入血液,可引起毒血癥、膿毒血癥及敗血癥和高膽紅素血癥,從而導致肝腎功能損害,引起凝血機制破壞及器官功能衰竭,重癥膽管炎時,膽道壓力增高,可刺激迷走神經(jīng),產(chǎn)生心律失常,在老年患者尤為明顯。

2.2 老年ACST特點 本組大多數(shù)發(fā)病急驟,老年人對感染的應激能力和抗病能力下降,對疼痛感覺遲鈍,臨床癥狀和體征與實際病理改變的嚴重程度不相符合；老年ACST可以表現(xiàn)體溫不高,白細胞計數(shù)不升或升高不明顯,因此,老年患者即使不完全具備夏科三聯(lián)征,也不能排除本病的可能；病情發(fā)展迅速，早期即發(fā)生休克，原因主要是由于膽道梗阻,膽道內壓急劇增加,膽道積膿,大量細菌產(chǎn)生的內毒素通過膽管-靜脈反流入血液所致［3］；并存病多:多合并內科疾病,在嚴重感染及黃疸的影響下誘發(fā)或加重心血管系統(tǒng)和全身代謝系統(tǒng)疾病,使病情危重復雜,影響ACST的治療及預后。

2.3 診斷 按照1983年我國外科診斷標準即有Charcot三聯(lián)征的患者,如出現(xiàn)休克或2項以上表現(xiàn)者,即可診斷:有精神癥狀:P＞120次/min;血白細胞計數(shù)>20.0×10⁹/L;T>39℃或<36℃;膽汁為膿性伴有膽管內壓力增高;血培養(yǎng)陽性。由于老年人生理功能下降,對感染的應激能力降低,反應遲鈍,臨床表現(xiàn)常不典型,部分患者的癥狀、體征與實際不符，故在診斷時注意老年人的特點,以便迅速明確診斷。

2.4 手術方法 老年ACST病情兇險、復雜,手術危險性大,不能片面強調早期手術而忽視圍術期的處理。高齡和并存病并非手術禁忌,一般情況下休克糾正后就應盡快手術,只有手術解決梗阻、清除病灶,才能減少毒素的吸收,手術方法力求簡單有效,以解除膽道梗阻,通暢引流為原則,不宜作過于復雜的手術目前常用的術式是膽總管切開減壓、探查、T管引流,具有操作簡單、耗時少、引流有效等特點,可改善機體臟器的功能,提高療效、降低病死率［4］。

2.5 加強圍手術期處理 老年ACST患者常因發(fā)熱、嘔吐不能進食而出現(xiàn)脫水、血容量不足及酸中毒等表現(xiàn),術前要及時糾正水電解質平衡,改善循環(huán),改善重要的臟器功能,為手術提供安全的機體內環(huán)境［5］。老年ACST術后并發(fā)癥多,應24 h心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢,術后吸氧,預防肺部感染及肺不張；預防應激性潰瘍出血常用抗酸劑、H₂受體拮抗劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑；老年人體質差,術后胃腸功能恢復慢,進食較晚,T管引流等易出現(xiàn)電解質失調及代謝紊亂,要及時給予糾正。要加強支持療法、補充能量，提高機體免疫力，使患者早日康復。

總之,老年ACST病死率較高,臨床醫(yī)師對各種并發(fā)癥應做到早期預防,及時發(fā)現(xiàn),及時手術治療原發(fā)病、改善重要臟器功能是防止老年急性重癥膽管炎多臟器功能衰竭的關鍵，可改善患者預后。

參考文獻

［1］ 孫中杰,潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會.航空航天醫(yī)藥,2001,12（2）:116.

［2］ 王紹波.40例老年急性重癥膽管炎診治探討.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（6）:60.

［3］ 李忠德.老年急性重癥膽管炎42例診治分析.中國醫(yī)藥指南，2009，22（3）:448-449.

［4］ 盛成勝.老年急性重癥膽管炎手術時機和治療方法的探討.浙江臨床醫(yī)學,2006,8（1）:72-73.

［5］ 覃慧強.老年重癥急性膽管炎治療體會.右江民族醫(yī)學院學報,2006,28（1）:74-75.