丁月紅

【摘要】 目的 探討子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂應(yīng)用網(wǎng)片添加的盆底重建術(shù)的治療效果。方法 對(duì)2007年5月至2008年10月子宮切除術(shù)后再發(fā)陰道脫垂的25例患者采用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 25例手術(shù)時(shí)間平均為110 min，其中每張補(bǔ)片放置時(shí)間平均為12 min，術(shù)中出血量平均120 ml，術(shù)后恢復(fù)良好，住院時(shí)間平均為5.5天。結(jié)論 網(wǎng)片在女性盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用，具有方法簡(jiǎn)單，操作容易，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮切除術(shù)后;陰道脫垂;網(wǎng)片

作者單位：467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮切除術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生陰道穹窿脫垂，據(jù)報(bào)道全子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的發(fā)生率為1.8%［1］，重度子宮脫垂行子宮切除術(shù)后的陰道脫垂發(fā)生率高達(dá)11.6%［2］。隨著人類壽命的延長(zhǎng)和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，對(duì)陰道脫垂的治療越來(lái)越受到重視。2007年5月至2008年10月我院收治25例子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂患者采用網(wǎng)片添加的盆底重建術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年5月至2008年10月我院收治25例子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂患者采用網(wǎng)片添加的盆底重建術(shù)治療。年齡最小20歲，最大66歲，平均58.3歲，合并尿失禁18例，合并高血壓11例，合并糖尿病5例。其中經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)后18例，經(jīng)腹子宮切除術(shù)后7例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 陰道穹窿脫垂的分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Q-tip實(shí)驗(yàn)將脫垂分為4度:1度為穹窿下降達(dá)坐骨棘水平；2度為穹窿下降超過(guò)坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口；3度為穹窿下降到陰道外口；4度穹窿下降已超過(guò)陰道外口。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本組中2度5例，3度12例，4度8例。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)，肝腎功能，心電圖，凝血功能等檢查，盆腔超聲檢查排除雙附件及盆腔病變。術(shù)前1 d行陰道和腸道準(zhǔn)備。

1.2.3 材料與器械 國(guó)內(nèi)改進(jìn)設(shè)計(jì)的陰道穿隧器，美國(guó)巴德公司提供的Marlex補(bǔ)片（單絲聚丙烯網(wǎng)片）。

1.2.4 手術(shù)方法 麻醉方法采用全麻21例，連續(xù)硬膜外麻醉4例。取膀胱截石位，置導(dǎo)尿管。25例患者中采用完全經(jīng)陰修補(bǔ)術(shù)21例，行陰道前后壁同時(shí)修補(bǔ)術(shù)16例，單行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)3例，單行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)2例。根據(jù)患者膀胱和直腸膨出的程度在陰道前壁和（或）后壁置入相應(yīng)大小的不可吸收的網(wǎng)片。采用經(jīng)陰腹聯(lián)合途徑手術(shù)者4例，兩種手術(shù)途徑術(shù)中同時(shí)行骶棘韌帶懸吊加cooper韌帶固定術(shù)。伴尿失禁者同時(shí)行尿道折疊術(shù)。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)畢陰道內(nèi)填塞碘伏紗布，24 h后取出，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，抗生素常規(guī)使用5 d。術(shù)后禁止性生活3個(gè)月， 觀察陰道出血情況，注意有無(wú)活動(dòng)后的下肢不適等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 25例患者采用全麻21例，連續(xù)硬膜外麻醉4例，手術(shù)時(shí)間平均為110 min，其中每張補(bǔ)片放置時(shí)間平均為12 min，術(shù)中出血量平均120 ml，無(wú)患者術(shù)中需要輸血，術(shù)后恢復(fù)良好，住院時(shí)間平均為5.5 d。

3 討論

隨著對(duì)骨盆底解剖研究認(rèn)識(shí)的深入，關(guān)于子宮切除術(shù)后陰道脫垂的發(fā)生有許多新的理論，如骨盆底整體理論，吊床理論和陰部神經(jīng)損傷等［3］。Delancey提出陰道支持結(jié)構(gòu)的三個(gè)水平理論，以縱向?qū)⒐桥璧字С纸Y(jié)構(gòu)分為3個(gè)層面，上層支持結(jié)構(gòu)有主韌帶，宮骶韌帶復(fù)合體;中層為陰道旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)，有肛提肌，膀胱陰道筋膜及直腸陰道筋膜;遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)有會(huì)陰體等軟組織附著物。橫向?qū)⒐桥璧捉Y(jié)構(gòu)分為前、中、后3個(gè)區(qū)域:前盆腔，中盆腔和后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部和子宮;后盆腔包括陰道后壁和直腸。前盆腔缺陷是指陰道前壁的膨出或脫出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱的膨出，表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病。中盆腔缺陷表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病，如子宮或陰道穹窿脫垂，腸膨出，子宮直腸陷凹疝。后盆腔缺陷主要表現(xiàn)為直腸膨出和會(huì)陰體組織的缺陷。婦科手術(shù)相關(guān)的盆底損傷可導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病，研究表明子宮切除術(shù)可造成長(zhǎng)期的膀胱功能，性功能紊亂以及結(jié)直腸的功能性障礙。子宮切除術(shù)后輕度陰道頂端脫垂的患者可以使用非手術(shù)治療。如服用小劑量的雌激素，子宮托等，但是非手術(shù)治療副作用大且不方便。對(duì)于中、重度陰道頂端脫垂的患者傳統(tǒng)手術(shù)治療包括經(jīng)陰途徑（骶棘韌帶懸吊術(shù);后穹窿成形術(shù);盆腔內(nèi)筋膜陰道頂端懸吊術(shù);陰道閉合術(shù)等）;經(jīng)腹途徑（骶骨陰道固定術(shù)等）;腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)治療可以不同程度的改善患者陰道脫垂的癥狀，但都無(wú)法完全恢復(fù)患者盆腔功能，且復(fù)發(fā)率較高。目前新型的合成生物材料補(bǔ)片在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用來(lái)改變盆底功能紊亂成為研究熱點(diǎn)。馬慶良［4］報(bào)道采用聚丙烯補(bǔ)片治療24例Ⅲ度膀胱脫垂術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪兩年均為治愈。張曉紅等［5］報(bào)道應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片治療膀胱膨出14例，術(shù)后平均隨訪3個(gè)月， 1例網(wǎng)片侵蝕，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

本研究術(shù)中所用的補(bǔ)片為人工合成的不可吸收材料聚丙烯補(bǔ)片（Marlex），孔徑在100～600μm之間，屬于大孔型補(bǔ)片即Ⅰ型補(bǔ)片，具有較好的抗感染和組織相容性［6］，應(yīng)用后可促進(jìn)纖維結(jié)締組織形成，這種材料更符合盆底重建手術(shù)的要求。本研究手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合同時(shí)開(kāi)展，術(shù)中同時(shí)行骶棘韌帶懸吊或（和）kocooper韌帶固定術(shù)，一次手術(shù)同時(shí)解決了前盆腔、中盆腔和后盆腔的缺陷，取得了滿意的治療效果，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:581-618.

［2］ 李懷芳. 網(wǎng)片全盆底重建術(shù)治療子宮切除術(shù)后的陰道彎窿脫垂.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2007,16 （7）:548-549.

［3］ 哈提古麗，吳成勇，阿也提.網(wǎng)片添加的盆底重建手術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010,10（4）:381-382.

［4］ 馬慶良.應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片行膀胱及尿道懸吊術(shù)的臨床效果分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2005, 40 （3）:193.

［5］ 張曉紅,王建六,金玲，等.網(wǎng)片在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志, 2005, 40 （10）:712.

［6］ 張師前,李楠.補(bǔ)片在子宮切除術(shù)后陰道脫垂盆底重建術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)婦幼保健,2010,25（10）:21-23.