閆肅 于洋 李宏光

作者單位：132000 吉林市中心醫(yī)院

擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病在臨床工作中均較常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在住院患者中，心肌病可占心血管病的5%，近年心肌病有增加趨勢(shì)［1］。能否對(duì)兩種疾病做出及時(shí)正確的診斷，是提高搶救成功的關(guān)鍵。擴(kuò)張型心肌病是心肌病中常見(jiàn)的一種，而這種病迄今病因不明，因而缺乏特異性診斷指標(biāo)；缺血性心臟病則是病因明確，是心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心梗后，顯微組織增生所致。這兩種疾病在臨床上均較常見(jiàn)，而且臨床表現(xiàn)又都表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)心力衰竭和心律失常，因此在鑒別診斷上始終缺少特異性指標(biāo)。近年來(lái)，冠脈造影檢查技術(shù)的逐漸成熟，為鑒別兩種疾病提供了比較準(zhǔn)確的依據(jù)；但是，冠脈造影術(shù)屬于有創(chuàng)性檢查，而且對(duì)于出現(xiàn)心衰和心律失常的患者來(lái)說(shuō)，存在有極大的風(fēng)險(xiǎn)性；對(duì)于一些適合的病例，冠脈造影又存在著價(jià)格較高的問(wèn)題。因此，在實(shí)際臨床工作中，為鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病，很少使用冠脈造影檢查。隨著C反應(yīng)蛋白測(cè)定鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病方案的不斷完善,該研究工作為鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病提供了有效的方法［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試人群為在我院因心衰就診的患者（＜50歲）,除外具有嚴(yán)重肝、腎功能衰竭的患者。病例組1：共40例，年齡小于50歲，平均年齡45歲（39～47），心電圖顯示心率失常，心臟彩超顯示全心擴(kuò)張，其中16例經(jīng)冠脈造影檢查顯示無(wú)明顯血管狹窄者，無(wú)冠心病易患因素，診斷為擴(kuò)張型心肌病者。 病例組2：共65例，年齡小于50歲，平均年齡48歲（42～49），心電圖顯示輕至重度心肌缺血改變，心臟彩超顯示全心擴(kuò)張，其中20例經(jīng)冠脈造影檢查顯示有單支或多支血管阻塞≥50%者，診斷為缺血性心肌病。

1.2 方法

1.2.1 C反應(yīng)蛋白測(cè)定方法 患者在行心臟彩超、ECG及冠脈造影檢查一周內(nèi)，于清醒、平靜、半臥位狀態(tài)抽血2 ml，立即置于試管中，放于-80℃冰柜中保存，用ELISA方法定量檢測(cè)C反應(yīng)蛋白水平。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 （1）計(jì)算C反應(yīng)蛋白的正常范圍（允許區(qū)間）；（2）比較病例組1與病例組2的C反應(yīng)蛋白水平；根據(jù)收集的數(shù)據(jù)采用成組設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；（3）以冠脈造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算C反應(yīng)蛋白水平對(duì)于鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) C反應(yīng)蛋白大于2.65 mg/L可診斷缺血性心肌病，小于2.65 mg/L可診斷擴(kuò)張型心肌病;

2 結(jié)果

C反應(yīng)蛋白測(cè)定鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病的特異性是96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是96%，準(zhǔn)確度是92%。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是一種以心臟擴(kuò)大、心律失常和充血性心力衰竭為臨床特征的心臟病。擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病在臨床癥狀上很難以區(qū)別。15%的擴(kuò)張型心肌病患者可以出現(xiàn)心絞痛，而不少缺血性心肌病患者則可能不出現(xiàn)胸悶、胸痛等臨床癥狀。心臟超聲多普勒檢查如果有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙或室壁瘤科支持缺血性心肌病的診斷，但也有不少患者并無(wú)此改變。冠狀動(dòng)脈造影是比較直觀確切的方法，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但是很多基層醫(yī)院因條件限制無(wú)法進(jìn)行，而且費(fèi)用較高，存在風(fēng)險(xiǎn)，患者較難以接受。

目前，臨床中仍缺乏早期鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病的有效而可行的辦法，C反應(yīng)蛋白測(cè)定鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病的研究在國(guó)內(nèi)外剛剛開(kāi)展，本實(shí)驗(yàn)的目的之一就是初步探討C反應(yīng)蛋白在中國(guó)心肌病患者中的鑒別診斷意義，并望能為C反應(yīng)蛋白在我國(guó)心臟疾病的診療推廣中起到一定的借鑒作用。

C反應(yīng)蛋白是一種急性非特異性時(shí)相反應(yīng)性蛋白［1］，是炎癥標(biāo)志物中最重要、最敏感的一種，C反應(yīng)蛋白被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，是冠心病的一種危險(xiǎn)因子，其在急性冠脈綜合征中顯著升高已被普遍認(rèn)識(shí)，并可判斷冠心病的嚴(yán)重程度［2］，本組資料顯示，缺血性心肌病組C反應(yīng)蛋白明顯高于擴(kuò)張型心肌病組，說(shuō)明存在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊可引起心肌缺血后的重塑，從而產(chǎn)生缺血性心肌病。有資料顯示［3］，缺血性心肌病患者C反應(yīng)蛋白增高，沒(méi)有急性冠脈綜合征中那樣明顯，可能與病變相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)采用定量測(cè)定C反應(yīng)蛋白，結(jié)果提示C反應(yīng)蛋白在兩組患者中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，C反應(yīng)蛋白是鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病的一項(xiàng)臨床指標(biāo)。

擴(kuò)張型心肌病的病因至今尚未明確，可能與遺傳性因素或病毒性心肌炎后遺癥有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)代謝、細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用、以及氧自由基損傷、鈣超載等因素有關(guān)［4］。當(dāng)表現(xiàn)有心臟擴(kuò)大等臨床表現(xiàn)時(shí)，基本上無(wú)急性炎癥因素參與，因此C反應(yīng)蛋白在正常范圍。本組資料中發(fā)現(xiàn)數(shù)例擴(kuò)張型心肌病患者冠脈有局限性的斑塊浸潤(rùn)（20%～40%狹窄），說(shuō)明存在動(dòng)脈硬化，以往認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病患者冠脈應(yīng)完全正常，看來(lái)不是完全正確的，這方面更確切的機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊勝利，何秉賢.C反應(yīng)蛋白與中冠心病.中華心血管病雜志，2001，29（3）:187-188.

［2］ 吳紅軍，張莉，蘭亞明.C反應(yīng)蛋白水平與冠心病的相關(guān)性研究.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（1）:77.

［3］ 孫桂玲，管耘圓.C反應(yīng)蛋白在冠心病中的臨床價(jià)值.醫(yī)學(xué)綜述，2004，10（1），21-22.

［4］ 張修偉，楊英珍.擴(kuò)張型心肌病102例臨床分析.中華心血管病雜志，2001，29（1），56-57.