蔣堯傳,唐志宏,肖榮馳,鄒國耀,陶田秀

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林 541001)

膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVS)臨床較少見,以前常采用開放式手術(shù)治療[1,2]。1996年12月 ～2008年 11月,我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下對(duì)膝關(guān)節(jié)PVS滑膜全切除術(shù),效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 19例,男 3例、女 16例,年齡16～63歲,病程 2個(gè)月 ～7 a。均為單膝發(fā)病,左側(cè)11例,右側(cè) 8例。本組均有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙,腫脹以髕上囊明顯,觸之有海綿樣感;腘窩增生肥厚較明顯 3例。關(guān)節(jié)間隙有壓痛,浮髕試驗(yàn)陽性,關(guān)節(jié)穿刺抽出血色或棕褐色液體。膝關(guān)節(jié)功能持續(xù)受限 5例,經(jīng)既往有膝關(guān)節(jié)外傷史者6例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。前內(nèi)、外側(cè)入路,并輔以上外側(cè)入路行關(guān)節(jié)腔探查。如病變位于關(guān)節(jié)囊后部,則輔以后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,采用懸掛流注法注入冰生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔,獲得清晰手術(shù)視野。首先,通過平髕骨尖水平并緊貼髕韌帶外側(cè)緣的高位前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡鏡頭,通過標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路操作器械進(jìn)行探查。按照髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間隙、外側(cè)間隙、后外間隙、后內(nèi)間隙順序探查滑膜病變范圍。如前外側(cè)入路探查不完全,可適當(dāng)選取其他入路助查。鏡檢完畢后,用刨削器將增生的絨毛以及滑膜組織徹底刨除。術(shù)畢用大量冰生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔,并放置 2根膠管引流,術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第2天開始行股四頭肌鍛煉;第 3天拔出引流管后即可行CPM持續(xù)被動(dòng)鍛煉,2次/d,60m in/次;1周后下床活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)中切除組織均送病理檢查并獲確診。術(shù)中抽出關(guān)節(jié)液呈血色 7例,呈棕褐色 12例;鏡下均見有不同程度地滑膜增生肥厚、水腫,觸之易出血,并有 2例滑膜重度增生累及交叉韌帶和半月板。術(shù)后未發(fā)生感染、膝關(guān)節(jié)僵硬和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪 6～21個(gè)月 ,末次隨訪時(shí)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查,未見滑膜炎復(fù)發(fā)。按KDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分為(87.9±3.1)分,Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(86.7±1.7)分,與術(shù)前的(55.3±2.5)、(53.9± 3.1)分比較,P均＜0.05。

3 討論

PVC病因至今未明[3],近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是滑膜成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞的瘤樣增殖[4],是良性的腫瘤過程。

目前,手術(shù)治療是公認(rèn)的首選治療方式。手術(shù)治療的原則是徹底清除病變的滑膜組織,以減少復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)于后關(guān)節(jié)囊的病變滑膜全切除效果不理想,即使采用前后聯(lián)合入路也理想。而且術(shù)后常引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙,易復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡治療滑膜疾病有以下優(yōu)勢(shì):①既可作為治療方法,也可作為診斷方法。②對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞小,不損傷正常組織結(jié)構(gòu),能最大限度地保留十字韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和半月板功能,降低了術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。③通過手術(shù)入路的調(diào)整,幾乎可以達(dá)到滑膜組織全切的目的,且操作輕柔,術(shù)后康復(fù)迅速。④對(duì)復(fù)發(fā)病例,可反復(fù)進(jìn)行鏡下操作。⑤可在關(guān)節(jié)鏡下采用鈥激光技術(shù)或雙極射頻治療技術(shù),使根治PVC成為可能。為提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①關(guān)節(jié)鏡檢宜早不宜遲,否則不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因前后交叉韌帶包繞在滑膜當(dāng)中,滑膜炎會(huì)造成交叉韌帶的侵蝕,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,最終影響膝關(guān)節(jié)整體功能[5];而且,半月板周圍滑膜侵蝕會(huì)造成半月板與關(guān)節(jié)囊失去連接,增加手術(shù)修復(fù)難度[6]。本組 1例交叉韌帶侵蝕較嚴(yán)重,增加了手術(shù)難度,術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長。②手術(shù)應(yīng)徹底切除病變組織,避免復(fù)發(fā)。半月板下方,尤其是外側(cè)半月板下方是手術(shù)較易遺漏的部位,操作時(shí)應(yīng)注意。因膝關(guān)節(jié)有約 20%的滑膜在后關(guān)節(jié)腔,所以應(yīng)常規(guī)加后內(nèi)和后外入口操作[7]。術(shù)中應(yīng)盡量將全部滑膜以及滑膜血管翳清除,一般先處理前室病變后再處理后室;術(shù)中強(qiáng)調(diào)多次反復(fù)鏡檢,以免病變遺漏。③若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊外病變,必須予以切除[8]。本組 3例合并患側(cè)腘窩囊腫,均在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除,術(shù)后無復(fù)發(fā)。④根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),滑膜切除的順序是在清理膝關(guān)節(jié)前室后,接著清理膝關(guān)節(jié)后室,最后清理髕上囊。因髕上囊滑膜切除后,在股骨和膝關(guān)節(jié)前側(cè)會(huì)造成大量灌洗液外溢,從而影響膝關(guān)節(jié)屈曲,給手術(shù)操作造成不便[9]。⑤滑膜切除會(huì)造成出血,但我們不主張使用止血帶。因其可影響滑膜顏色的觀察,不利于確診,還有造成下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)[10]。據(jù)我們經(jīng)驗(yàn),將灌注瓶置于關(guān)節(jié)鏡入口上方 1 m以上,便可獲得較快速的灌注和清晰的視野,避免了使用壓力裝置及造成關(guān)節(jié)局部軟組織腫脹。

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