徐 洪,張 華,劉青峰,張曉松

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院,江蘇南通 226300)

目前,腹腔鏡下腎切除手術(shù)已成為無(wú)功能腎以及早期腎癌的首選術(shù)式[1]。腹腔鏡下腎切除有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔途徑,其中經(jīng)腹腔途徑手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多。2008年 1月 ～2010年 5月,我們采用后腹腔鏡技術(shù)行腎切除術(shù) 6例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例,男 1例、女 5例,年齡(54.9±12.1)歲,體質(zhì)量(65.8±15.8)kg。左腎無(wú)功能重度積水 5例,左腎萎縮 1例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉,健側(cè)臥位,腰部墊枕?yè)纹?于腋中線髂嵴上方2 cm處,縱行做一1.5 cm皮膚切口;用長(zhǎng)彎鉗分離肌肉及腰背筋膜至后腹腔間隙,以示指順肌纖維方向鈍性分離,撐開(kāi)腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙。于腹膜后間隙置入一個(gè)自制的氣囊,充氣 400～500 ml,留置3 min后放氣,拔除氣囊;再在手指引導(dǎo)下分別于腋前線和腋后線與肋緣交界處各置入5mm、10 mm Trocar,腋中線髂嵴上方置入10mm Trocar,縫合皮膚;注入CO2氣體,保持腹膜后腔內(nèi)氣壓12～15 mmHg,建立手術(shù)空間;三穿刺點(diǎn)置入相應(yīng)操作器械及腹腔鏡,直視下以電凝鉤、PK刀進(jìn)一步分離擴(kuò)大腹膜后間隙。首先找到并進(jìn)入腰肌前間隙,以腰大肌為解剖標(biāo)志,用電凝鉤或PK刀切開(kāi)腎周筋膜,分離腎周脂肪,到達(dá)腎表面;沿著腎表面逐步分離腎臟的各個(gè)面,最后匯合到腎蒂部。5例腎積水者因積水使腎臟體積增大,占用空間多,在分離出部分腎表面后,選擇較薄的腎皮質(zhì)處刺破放水吸干,增加了操作空間,分離鉗直接夾提皺縮的腎皮質(zhì)便于手術(shù)操作;在腎下極和腰大肌之間找到輸尿管,向遠(yuǎn)端游離并離斷,離斷處遠(yuǎn)端上兩道Hem-o-lock夾,近端一道;腎蒂血管充分游離后,動(dòng)靜脈分開(kāi)處理,近、遠(yuǎn)心端各上三道和一道Hem-o-lock夾后離斷;最后5例腎積水標(biāo)本從腋后線的Trocar用子宮切碎器取出,1例腎萎縮標(biāo)本取腰部小切口取出。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均成功,手術(shù)時(shí)間100～210min,平均130 min;術(shù)中出血40～200 ml,平均80 ml;術(shù)中術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后 1～2 d排氣進(jìn)食,1～3 d下床活動(dòng),5～7 d出院。術(shù)后隨訪患者均生存。

3 討論

過(guò)去多認(rèn)為,后腹腔途徑腎切除術(shù)存在手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小、解剖標(biāo)志不明顯等缺點(diǎn)。但我們認(rèn)為,腎臟位于腹膜后間隙,經(jīng)后腹腔途徑行腎切除術(shù),對(duì)腹腔臟器干擾少,比經(jīng)腹腔途徑更直接;而且我國(guó)的泌尿外科醫(yī)師比較熟悉該入路解剖層次。本組 6例,術(shù)中顯露清楚,手術(shù)時(shí)間短,無(wú)腹腔臟器并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,恢復(fù)快。

游離腎臟及腎蒂的暴露和腎血管的處理,尤其是腎蒂的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們體會(huì)是,由腎臟背側(cè)入路,在腎門處分離腎周筋膜時(shí),為避免損傷血管應(yīng)沿腎血管的走向鈍性分離脂肪組織,注意觀察動(dòng)脈情況。該入路解剖層次清楚,少有其他小血管,不易誤傷出血造成視野不清。分離腎動(dòng)脈時(shí)注意以電凝鉤打開(kāi)血管鞘并游離,結(jié)扎腎動(dòng)靜脈時(shí)要有一定的間隔,要先處理腎動(dòng)脈,后結(jié)扎腎靜脈,這樣可減少術(shù)中出血,并且可縮小切除腎臟的體積。腎動(dòng)脈分離過(guò)程中,要用 PK刀或吸引器桿沿腎動(dòng)脈走向小心游離,邊吸邊游離,可使手術(shù)視野保持清晰;可以用分離鉗鈍性分離腎動(dòng)脈外血管鞘,使腎動(dòng)脈從周圍組織中游離充分,顯露出 2～3 cm長(zhǎng)的腎動(dòng)脈,這樣用Hem-o-lock夾結(jié)扎腎動(dòng)脈時(shí)可以防止滑脫致大出血;游離腎動(dòng)脈時(shí)不能太靠近腎門,否則可能游離一支分支動(dòng)脈而非腎動(dòng)脈主干,出現(xiàn)血管漏扎而并發(fā)嚴(yán)重出血。腎靜脈壁較薄,分支較多,一定要沿其縱軸分離,并仔細(xì)尋找下腔靜脈及生殖靜脈和腎上腺中央靜脈。尋找到生殖靜脈和腎上腺中央靜脈后,在切斷腎靜脈前先行切斷生殖靜脈和腎上腺中央靜脈等重要分支,然后用Hem-o-lock夾夾閉腎靜脈后離斷。夾閉腎動(dòng)脈和靜脈時(shí),Hem-olock的2個(gè)尖端要看清時(shí)再夾閉。一般遠(yuǎn)腎端上 2枚Hem-o-lock和1枚鈦夾,近腎端一般上2枚鈦夾。本組均采用上述方法順利找到腎血管,但為了更加安全,我們于近、遠(yuǎn)心端各上三道Hem-o-lock和一道Hem-o-lock夾閉后離斷,本組術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生大出血,效果滿意。手術(shù)結(jié)束后,一定要降低氣腹壓力,檢查有無(wú)活動(dòng)性出血。為減少腹腔鏡術(shù)后創(chuàng)面出血,術(shù)中我們采用止血紗布填塞創(chuàng)面處理。

腎的取出是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題,可以在腰部行小切口取出,也可以將腎絞碎后用組織袋取出,避免腰部的額外切口。本組 5例腎積水者借鑒婦產(chǎn)科腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)后肌瘤取出的方法,經(jīng)穿刺孔對(duì)積水腎用子宮切碎器條塊狀取出,簡(jiǎn)單快捷,避免增加創(chuàng)傷,效果滿意。

后腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥重在預(yù)防。根據(jù)陳羽等[2～4]報(bào)道,并發(fā)癥可分為與 CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥、血管損傷、器官和組織損傷、腹膜后血腫及傷口感染等。我們認(rèn)為,術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理選擇病例,充分熟悉腹膜后解剖結(jié)構(gòu),尤其是重要血管的走行,注意識(shí)別變異的解剖結(jié)構(gòu),安全規(guī)范使用 PK刀等器械,操作輕柔,避免強(qiáng)行分離,避免出血時(shí)盲目鉗夾等不規(guī)范動(dòng)作,可避免并發(fā)癥的發(fā)生。本組術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Nguyen CT,Campbell SC,Novick AC.Choice of operation for clinically localized renal tumor[J].Urol Clin North Am,2008,35(1): 645-655.

[2]陳羽,丘少鵬,陳凌武,等.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù) 59例并發(fā)癥分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(3):46-49.

[3]馬路林,黃毅,田曉軍.后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3):157-159.

[4]崔心剛,徐丹楓,鄭軍華,等.后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)臨床療效的初步觀察[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(11):1164-1165.