厲 泉,曲 虹,張凱倫,王 東,李 軍,李 敏,張 輝,路 平

(1山東省千佛山醫(yī)院,濟(jì)南 250014;2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后移植靜脈近期再狹窄的主要原因是血栓形成。雖然CABG后應(yīng)用抗凝治療,但仍有許多患者發(fā)生血栓,造成心絞痛復(fù)發(fā)。因此,只有充分了解移植靜脈血栓的多發(fā)部位,才能有的放矢,更好的抑制血栓形成。2008年 2月～2009年 1月,我們觀察了兔頸動(dòng)脈旁路移植術(shù)后移植靜脈血栓形成情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 30只日本大耳白兔,體質(zhì)量為(1.90± 0.06)kg,雌雄不限。外科手術(shù)顯微鏡,SIEMENS Acuson Seqnoia 512超聲。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)脈旁路移植模型的建立 將 30只用 3%戊巴比妥鈉靜脈麻醉(40mg/kg),頸部正中切口。取左側(cè)頸外靜脈3 cm,遠(yuǎn)近端倒轉(zhuǎn)移植至同側(cè)頸總動(dòng)脈上(端側(cè)吻合),兩吻合口間結(jié)扎頸總動(dòng)脈構(gòu)成動(dòng)脈旁路,建立動(dòng)脈旁路移植模型模擬CABG[1]。術(shù)后均不用抗凝藥物。手術(shù)均由同一熟練手術(shù)者完成。

1.2.2 移植靜脈血栓形成觀察方法 術(shù)后當(dāng)天對(duì)移植靜脈行血管彩色多普勒檢查,彩色血流信號(hào)連續(xù)無(wú)中斷視為血管通暢;術(shù)后第 3天,兔移植靜脈縱向剖開(kāi),在 16倍顯微鏡下觀察移植靜脈中有無(wú)血栓形成,并記錄血栓形成率和血栓形成部位(將移植靜脈分為三段,靠近兩個(gè)吻合口端的區(qū)域分別為遠(yuǎn)、近吻合口段,另外剩余的部分為中間段)。

2 結(jié)果

術(shù)后當(dāng)天,彩色多普勒檢查結(jié)果顯示,30條移植靜脈彩色血流連續(xù),全部通暢。術(shù)后 3 d,30條移植靜脈中有血栓形成者22條(73.3%),且血栓均發(fā)生在移植靜脈中間段。

3 討論

CABG后移植靜脈衰敗的主要原因是血栓形成和內(nèi)膜增生[2]。血栓形成是造成術(shù)后早期患者心絞痛癥狀復(fù)發(fā)的主要原因,嚴(yán)重者還會(huì)造成移植靜脈堵塞出現(xiàn)心肌梗死,從而難免再次手術(shù)[3]。二次手術(shù)(包括介入和外科手術(shù))死亡率高,并發(fā)癥多[4,5],因此對(duì)血栓的預(yù)防重于治療。研究表明,即便是在抗凝治療的前提下,術(shù)后早期血栓堵塞移植靜脈的發(fā)病率很高。Fitzgibbon等[6]通過(guò)對(duì)1 388例CABG患者5 065次冠脈造影隨訪發(fā)現(xiàn),有12%的患者于術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)發(fā)生了移植靜脈堵塞。非停跳CABG血栓堵塞率更高,術(shù)后即刻冠脈造影顯示,有 14.4%的移植靜脈堵塞[7]。因?yàn)椴糠忠浦察o脈雖然已經(jīng)有血栓形成,但還未到完全堵塞的程度,患者可不表現(xiàn)臨床癥狀,未行冠狀動(dòng)脈造影檢查或者造影檢查未能發(fā)現(xiàn)血栓形成,所以真實(shí)的搭橋術(shù)后移植靜脈的血栓形成率(非堵塞率)遠(yuǎn)高于以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。在不用抗凝藥物的前提下,我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,30條移植靜脈中血栓形成者 22條,血栓發(fā)生率為73.3%。因此,有效的抑制移植靜脈血栓形成有著重要的臨床意義。

為避免移植靜脈血栓帶來(lái)的危害,預(yù)防要重于治療。只有明確移植靜脈血栓形成的多發(fā)部位,才可以針對(duì)該部位采取有效的預(yù)防手段,以減少血栓的形成,從而達(dá)到更好的臨床效果。既往,許多外科醫(yī)生認(rèn)為吻合口處移植靜脈內(nèi)膜損傷最重(由于手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)吻合口處內(nèi)皮的切割、夾持、縫合等機(jī)械損傷),因此,吻合口處最易形成血栓。大量CABG術(shù)后因心絞痛復(fù)查的患者,再次冠脈造影檢查往往顯示吻合口處狹窄或堵塞[8],似乎支持“吻合口處最易形成血栓”的觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,血栓均發(fā)生在移植靜脈中間段。我們分析中間段易發(fā)血栓可能有以下原因:①移植靜脈接受近心端大動(dòng)脈的血流,血流速度非常快,吻合口處受血流沖擊大,不利于血小板黏附,不容易形成血栓,術(shù)后早期吻合口的堵塞可能由于吻合技術(shù)造成。②靜脈動(dòng)脈化后,由于靜脈壁菲薄,很難承受動(dòng)脈壓力,遠(yuǎn)期(數(shù)月后)靠管壁增生來(lái)適應(yīng)高壓的改變,而早期(1個(gè)月內(nèi))管壁還來(lái)不及增生,管腔會(huì)在動(dòng)脈壓下擴(kuò)張;由于遠(yuǎn)、近吻合口處受縫線的固定擴(kuò)張小,而中間段擴(kuò)張重,中間段內(nèi)皮受血壓造成的周向應(yīng)力及剪應(yīng)力大,更易造成損傷。由于心絞痛復(fù)發(fā)患者再次冠脈造影檢查多發(fā)生在CABG術(shù)后數(shù)月至數(shù)年不等,因此吻合口處狹窄或堵塞可能多由內(nèi)膜增生造成,另外尚有移植靜脈中間段起始血栓逐漸蔓延至吻合口處的可能性。而我們實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均取自術(shù)后第3天,因此可以排除內(nèi)膜增生的影響。

本研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn),證明了移植靜脈近期血栓形成的常見(jiàn)部位在中間段,有利于提高臨床CABG術(shù)后預(yù)防及治療移植靜脈血栓的靶向性。

[1]Wan S,George SJ,Nicklin SA,etal.Overexpression of p53 increases lumen size and blocks neointima formation in porcine interposition vein grafts[J].Mol Ther,2004,9(5):689-698.

[2]Bhardwaj S,Roy H,Yl?-Herttuala S.Gene therapy to prevent occlusion of venous bypass grafts[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2008, 6(5):641-652.

[3]Virani SS,Alam M,Mendoza CE,et al.Clinical significance,angiographic characteristics,and short-term outcomes in 30patientswith early coronary artery graft failure[J].Neth Heart J,2009,17(1):13-17.

[4]Vlaar PJ,Svilaas T,van der Horst IC,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study (TAPAS):a 1-year follow-up study[J].Lancet,2008,71(9628): 1915-1920.

[5]Sheiban I,Gerasimou A,Bollati M,et al.Early and long-term results of percutaneous coronary intervention for unprotected leftmain trifurcation disease[J].Catheter Cardiovasc Int,2009,73(1):25-31.

[6]Fitzgibbon GM,Kafka HP,Leach AJ,et al.Coronary bypassgraft fate and patient outcome:angiographic follow-up of 5 065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years[J].J Am Coll Cardiol,1996,28(3):616-626.

[7]Kim KB,Lim C,Lee C,et al.Off-pump coronary artery bypassmay decrease the patency of saphenous vein grafts[J].Ann Thor Surg, 2001,72(3):1033-1037.

[8]蓋魯粵,楊庭樹(shù),王禹,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2004,12(3):131-134.