陳建斌,王強(qiáng)平,李 良,張 恒,雷 町

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,成都 610041)

癲癇是一種常見(jiàn)的、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,有20%～30%的患者雖經(jīng)一線(xiàn)抗癲癇藥物系統(tǒng)、正規(guī)治療 2 a以上仍無(wú)效,被稱(chēng)為難治性癲癇。隨著現(xiàn)代神經(jīng)電生理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展,對(duì)癲癇病灶的精確定位率越來(lái)越高,外科手術(shù)已成為治療難治性癲癇的一種重要方法。2008年 1月 ～2009年 12月,我院應(yīng)用精確定位技術(shù)和外科手術(shù)治療難治性癲癇 150例,取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組150例中,男 95例,女55例;年齡3～67歲,平均23.4歲;病程1～26 a,平均7.3 a。患者術(shù)前均服用過(guò) 3種以上抗癲癇藥,發(fā)作頻率仍 ＞2次/月。其中單純部分性發(fā)作 16例,單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作20例,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作 30例,復(fù)雜部分性發(fā)作 39例,復(fù)雜部分性發(fā)作伴全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 33例,失神發(fā)作 12例。37例發(fā)作前有先兆,19例伴有精神性發(fā)作,8例伴自動(dòng)癥,1例伴單側(cè)肢體活動(dòng)障礙。

1.2 癲癇病灶定位方法及結(jié)果 患者均行冠矢狀位軸位MRI檢查,發(fā)現(xiàn)顳葉病灶 48例,額葉病灶28例,額顳葉病灶 30例,頂枕葉病灶 18例,枕葉病灶9例,顳頂葉病灶 5例,顱內(nèi)未見(jiàn)確切病變 12例。顯示相應(yīng)部位腦葉軟化灶 69例,海馬硬化或異常信號(hào) 40例,蛛網(wǎng)膜囊腫 9例,灰質(zhì)異位 5例,側(cè)腦室顳角擴(kuò)大 4例,結(jié)節(jié)性硬化 3例,腦萎縮 5例,海綿狀血管瘤 3例,無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 12例。本組住院第 1天行24 h視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)前3 d及當(dāng)天服抗癲癇藥,對(duì)少數(shù)患者延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間或多次行VEEG監(jiān)測(cè)。本組VEEG均顯示異常腦電波,其中102例存在與影像學(xué)病灶部位腦葉相符合的局限性異常波形,主要為散在或多發(fā)棘波、尖波、棘(尖)慢波等典型的癇樣波,48例為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)或以一側(cè)為主的廣泛性癇樣波。對(duì)20例 MRI和視頻腦電圖不能準(zhǔn)確定位或定位不一致者行PET-CT腦顯像,14例顯示癲癇發(fā)作間期一側(cè)低代謝灶,6例發(fā)作間期雙側(cè)或廣泛低代謝灶。

1.3 手術(shù)方法及結(jié)果 根據(jù)術(shù)前初步致癇灶定位做相應(yīng)骨瓣開(kāi)顱,暴露致癇區(qū)及其周?chē)?在腦表面放置條狀電極,在顳葉內(nèi)側(cè)面等深部結(jié)構(gòu)放置深部電極,描記皮層腦電圖(EcoG)。術(shù)中用EcoG指導(dǎo)癲癇病灶精確定位,對(duì)出現(xiàn)棘波、棘慢綜合波的部位予以標(biāo)記。以切除致癇灶為主,其中局部癲癇灶切除 59例,前顳葉及顳葉加杏仁核、海馬切除 50例,選擇性杏仁核、海馬切除 3例,額葉病灶切除 28例,額葉加顳葉病灶切除 7例,大腦半球切除 3例。致癇灶切除前后對(duì)比觀察EcoG,監(jiān)測(cè)異常放電是否消失。若癲癇波仍大量存在,則進(jìn)一步切除致癇灶,直至EcoG示癲癇波消失或明顯減少。如位于重要功能區(qū)域,則進(jìn)行軟膜下熱灼,直到癲癇波消除滿(mǎn)意為止。術(shù)后3 d內(nèi)持續(xù)微量泵入德巴金,3 d后改為口服;此后根據(jù)患者血藥濃度調(diào)整藥量,服藥時(shí)間應(yīng)不少于2 a;每3個(gè)月行門(mén)診隨訪復(fù)查EcoG,隨訪期為6個(gè)月～2 a。本組術(shù)后平均隨訪 1.5 a,療效評(píng)定按Engel分級(jí)[1],Ⅰ級(jí)57例(38%),Ⅱ級(jí)52例(34.7%),癲癇發(fā)作控制滿(mǎn)意率72.7%;Ⅲ級(jí)33例(22%),Ⅳ級(jí)8例(5.3%)。隨訪期間,大部分患者生活質(zhì)量較術(shù)前提高,社會(huì)適應(yīng)能力增強(qiáng),人際關(guān)系改善,恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)。術(shù)后并發(fā)輕度中樞性面癱10例,對(duì)側(cè)肢體輕度偏癱 9例,記憶障礙 7例,精神障礙 3例,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 2例。3個(gè)月后門(mén)診復(fù)查均好轉(zhuǎn),無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。150例手術(shù)病例,屬于Engel療效分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的 109例手術(shù)切除部位應(yīng)為確定的致癇灶,MRI和VEEG定側(cè)定位準(zhǔn)確率分別為70.6%(77/109)和83.5%(91/109);20例行PETCT顯像者,其療效達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí) 18例,定側(cè)定位準(zhǔn)確率為94.4%(17/20)。

2 討論

外科治療難治性癲癇,最主要的問(wèn)題是癲癇病灶的精確定位[2]。目前,對(duì)于癲癇病灶雖有大量新的定位方法,但尚無(wú)一種方法可對(duì)任何類(lèi)型的癲癇灶 100%檢出。癲癇病灶檢出的“金標(biāo)準(zhǔn)”只能源于術(shù)后資料的評(píng)估,而術(shù)前只有綜合檢查和分析,結(jié)合臨床多次驗(yàn)證,才可作出正確診斷。

術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)癲癇病灶的定位必不可少。MRI檢查不僅能提供顱內(nèi)解剖學(xué)改變,如腫瘤、軟化灶、血管畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、外傷后瘢痕,還可對(duì)比觀察雙側(cè)海馬,有助于顳葉癲癇的診斷;另外,灰質(zhì)異位、皮質(zhì)發(fā)育不良、巨腦回癥等,在 MRI上也能發(fā)現(xiàn)。本研究MRI定側(cè)定位準(zhǔn)確率為70.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究表明,術(shù)前VEEG定側(cè)定位準(zhǔn)確率可高達(dá)83.5%;同時(shí)發(fā)現(xiàn),顱外腦電圖發(fā)作間期和發(fā)作期為一側(cè)病變者外科治療效果好,特別是顳葉內(nèi)側(cè)癲癇。由于VEEG無(wú)創(chuàng)傷性,可多次檢查,以提高診斷的準(zhǔn)確性[3,4]。PET-CT可顯示腦組織代謝方面的功能異常改變,能對(duì)致癇灶更進(jìn)一步精確定位。通常認(rèn)為,PET-CT檢查在癲癇發(fā)作間期癲癇灶呈低代謝狀態(tài),而在發(fā)作期癲癇灶呈高代謝狀態(tài)[5]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[6]認(rèn)為,術(shù)前 PDG-PET顯示的低代謝區(qū)則預(yù)示癲癇灶切除術(shù)后的良好療效。本組20例行PET-CT腦顯像檢查者,術(shù)后隨訪其療效達(dá)到EngelⅠ、Ⅱ級(jí)者18例(90%)。

術(shù)中EcoG所檢測(cè)到的致癇灶區(qū)域,可直接作為手術(shù)切除的范圍。EcoG的價(jià)值在于對(duì)皮層致癇灶的精確定位和腦功能區(qū)的位置關(guān)系判定[7],指導(dǎo)術(shù)中精確切除致癇灶,并評(píng)估手術(shù)切除的徹底性,從而提高外科治療效果。本組均在EcoG的監(jiān)測(cè)下行手術(shù)治療,對(duì)處于重要功能區(qū)的致癇灶,則進(jìn)行軟膜下熱灼,盡可能的保護(hù)腦重要功能區(qū),可較好地改善患者預(yù)后。

難治性癲癇是否適合外科手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、腦電生理檢查、癲癇發(fā)作影響患者生活質(zhì)量的程度,以及患者和家屬的依從性等進(jìn)行綜合考慮。本組患者手術(shù)治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)是：①必須是藥物難以控制的癲癇;②發(fā)作次數(shù)每月 2次以上,并影響患者的生活質(zhì)量;③病程一般在2 a以上,但除外結(jié)構(gòu)性病變和顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇;④對(duì)于嬰幼兒和兒童,癲癇發(fā)作有可能?chē)?yán)重影響腦發(fā)育,應(yīng)盡早手術(shù);⑤術(shù)前已能初步確定癇灶所在的部位;⑥手術(shù)不引起重要的神經(jīng)功能損害;⑦患者和家屬要求手術(shù),且必須充分認(rèn)識(shí)術(shù)后仍需用抗癲癇藥物。

目前,國(guó)際上外科治療癲癇常用的手術(shù)方式可歸納為兩大類(lèi)[8,9]。一是以切除致癇灶為主的手術(shù),主要切除癲癇發(fā)作的起始區(qū),包括腦皮質(zhì)致癇灶切除術(shù)、腦葉切除術(shù)(如前顳葉切除、多腦葉切除、大腦半球切除等)、選擇性杏仁核—海馬切除術(shù)等。其中單純顳葉切除術(shù)療效肯定,癲癇消失率高達(dá)70%～80%,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)亦未見(jiàn)有嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道。二是功能性手術(shù),主要是阻斷癲癇放電擴(kuò)散途徑,包括胼胝體切開(kāi)術(shù)、多處軟腦膜下橫行纖維切斷術(shù)(MST)、腦電刺激術(shù)(慢性小腦刺激術(shù)和迷走神經(jīng)刺激術(shù))、腦立體定向外科(γ-刀、X-刀)放射術(shù)和腦立體定向毀損術(shù)等。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)癲癇患者的臨床類(lèi)型和致癇灶的部位。本研究結(jié)果提示,綜合應(yīng)用影像學(xué)、電生理、核素檢查等可對(duì)大多數(shù)癲癇病灶進(jìn)行更精確定位,從而提高外科治療難治性癲癇的滿(mǎn)意率。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn),尚有不少難治性癲癇患者外科治療的療效不甚滿(mǎn)意,有待進(jìn)一步研究其治療。

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