張 鈞 景紹武 王雅棣 高曉培

Lambert-Eaton綜合征(Lambert-Eaton綜合征,LES)又稱類重癥肌無力綜合征，是1種以自主神經(jīng)元和神經(jīng)肌接頭末梢的突觸前膜乙酰膽堿的釋放減少，導致神經(jīng)-肌肉傳導不良為特征的神經(jīng)肌肉失調(diào)性疾病[1]。LES多與惡性腫瘤，尤其是小細胞肺癌有關，主要表現(xiàn)為四肢近端的軀干肌肉無力(下肢癥狀重于上肢)，消瘦和易疲勞，行動遲緩，偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累[2]。這些臨床表現(xiàn)既不是由原發(fā)病灶引起，也非轉移或浸潤周圍器官或組織所致，極易誤診為重癥肌無力或格林巴利綜合征，從而延誤治療?，F(xiàn)將我院收治的1例以LES為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌分析如下。

1 病例報告

男性，55歲，因四肢酸脹、乏力3個月，咀嚼無力2月余，咽部異物感2個月，縱膈淋巴結活檢確診為小細胞肺癌4天入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢酸脹、乏力，以雙下肢為重，晨重暮輕，癥狀進行性加重，繼而出現(xiàn)咀嚼無力，無咳嗽、咳痰，無頭疼、頭暈、嘔吐等。當?shù)蒯t(yī)院對患者進行風濕因子、肌電圖檢查，結果均無異常，新斯的明實驗結果為陰性。2個多月前出現(xiàn)咽部異物感來我院就診，胸部CT示：右肺下葉結節(jié)，縱膈腫大淋巴結。患者拒絕進一步檢查，就診于解放軍301醫(yī)院，肌電圖示：低頻遞減，高頻遞增?？诜暹了沟拿?0 mg/次，3次/日，效果不佳。PET/CT顯示：右肺下葉外基底段實性結節(jié)，大小1.6 cm×0.8 cm，局部可見輕微放射性攝取SUVmax 2.65。縱膈內(nèi)右中間段支氣管旁腫大淋巴結，放射性濃聚SUVmax 11.7。經(jīng)食管縱膈淋巴結穿刺活檢，可見惡性腫瘤細胞，符合小細胞癌改變。患者為治療再次來我院，當時查體雙下肢肌力Ⅲ級，先給予卡鉑+足葉乙甙方案化療1個周期。期間采用膽堿酯酶抑制劑并結合免疫抑制劑穩(wěn)定病情，雙下肢肌力有所恢復。遂轉入外科接受手術治療，術后病理檢查證實為小細胞肺癌?，F(xiàn)患者雙下肢肌力已恢復至Ⅳ級。

2 討論

肺癌的臨床表現(xiàn)非常復雜，大致可歸納為原發(fā)灶、局部浸潤、遠處轉移、非轉移性肺外表現(xiàn)四大類。非轉移性肺外表現(xiàn)系指由肺癌細胞產(chǎn)生的某些特殊的激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物所引起的臨床癥狀，又稱副癌綜合征。這些臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在肺癌被發(fā)現(xiàn)之前，因此極易被忽視。

有報道僅有3%～6%的小細胞肺癌合并LES，但60%的LES由小細胞肺癌引起[3]。多數(shù)LES患者可檢測到抗電壓門控的Ca2+通道抗體，其作用機制為與運動神經(jīng)末梢上的P/Q型Ca2+通道結合，減少了神經(jīng)末梢突觸膜上的Ca2+通道數(shù)量，進而影響了突觸前膜乙酰膽堿的釋放，因此LES被認為是1種獲得性自身免疫性疾病[4]。LES雖與重癥肌無力在癥狀上有相似之處，但也有明顯的區(qū)別：①臨床表現(xiàn)不同。重癥肌無力患者活動后加重，休息后減輕，有朝輕暮重的特點；而LES患者則是朝重暮輕，活動后肌力有所恢復。②新斯的明試驗反應不同?？鼓憠A酯酶藥物如新斯的明、吡斯的明對重癥肌無力療效顯著，而對LES幾乎無效。③肌電圖表現(xiàn)不同。重癥肌無力患者當受到重復的電刺激時，肌電圖可見波幅衰減在10%以上，而LES則相反，當肌肉受到重復電刺激時可見波幅遞增。④病變部位不同。重癥肌無力常合并胸腺瘤，受累的肌群多是呼吸肌和顱神經(jīng)支配的骨骼肌如眼外肌等，而LES常合并小細胞肺癌，受累的肌群多是近端肌群如骨盆和大腿肌。LES很少因呼吸肌麻痹而死亡，在切除原發(fā)腫瘤后神經(jīng)癥狀可消失[4]。因此臨床上對于不明病因肌無力患者應及時進行胸部影像學檢查，如能早期發(fā)現(xiàn)，并及早治療伴發(fā)的惡性腫瘤，患者的生存率可能將大大提高。

[1] 王 粲,張 婧.Lambert-Eaton綜合征伴肺癌誤診1例分析〔J〕.中國誤診學雜志,2009,9(12):2787.

[2] Zivaljevic M,Popovic S,Vujkov T.Lambert-Eaton myasthenic syndrome-a rare manifestation of paraneoplastic syndrome in ovarian cancer-case report〔J〕.Med Pregl,2005,58(9～10):495.

[3] 徐凱峰,李龍蕓,高 延,等.小細胞肺癌合并Lambert-Eaton綜合征〔J〕.中國肺癌雜志,2000,3(5):363.

[4] Martin-Moutot N,de Haro L,Seagar M.Dosage and specificity of anti-calcium channel antibodies in Lambert-Eaton myasthenic syndrome〔J〕.Rev Neurol(Paris),2004,160(5 Pt2):S28.