徐丙發(fā)，秦 侃，范魯雁

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，合肥230061)

我國(guó)是乙肝病毒(HBV)高流行區(qū)，有1.1～1.2億為HBV攜帶者，其中部分有不同程度的肝細(xì)胞受損，并可能發(fā)展成肝硬化和肝癌。慢性乙型肝炎(CHB)療程一般較長(zhǎng)，隨著療程的延長(zhǎng)，抗HBV藥物的療效隨之減低，即HBV對(duì)藥物產(chǎn)生了耐藥性。近年來(lái)關(guān)于HBV耐藥性機(jī)制研究很多，本文對(duì)其研究進(jìn)展綜述如下。

1 HBV的耐藥現(xiàn)狀

目前臨床用于抗HBV的藥物有干擾素類、核苷(酸)類似物及免疫調(diào)節(jié)劑等。核苷(酸)類似物以拉米夫定為代表，通過(guò)抑制HBV-DNA逆轉(zhuǎn)錄酶和DNA多聚酶的活性而發(fā)揮抗HBV作用。由于可口服給藥，不良反應(yīng)低微，被廣泛用于CHB治療。但若治療超過(guò)1 a以上，HBV對(duì)其耐藥性也隨之增加(耐藥比例每年增加14% ～20%)［1］，這樣就限制了其臨床應(yīng)用。

干擾素(IFN)-α具有抗病毒及免疫調(diào)節(jié)雙重作用，是CHB的首選藥物之一。近年來(lái)開(kāi)發(fā)的長(zhǎng)效干擾素克服了普通干擾素半衰期短的缺點(diǎn)，提高了患者的依從性。但不管是普通干擾素還是長(zhǎng)效干擾素，長(zhǎng)期應(yīng)用后其抗HBV、HCV作用會(huì)出現(xiàn)明顯下降，肝炎病毒容易對(duì)之產(chǎn)生耐藥性，只有26%的CHB患者獲得穩(wěn)定的療效［2］，而PEG-IFN-α的穩(wěn)定療效率也只有29%［3］。rHSA-IFN-α對(duì)CHB的長(zhǎng)期療效還不確切，但有HCV對(duì)rHSA-IFN-α產(chǎn)生耐藥性的報(bào)道［4］。

2 HBV耐藥性產(chǎn)生的基因變異

HBV逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校對(duì)功能，持續(xù)感染過(guò)程中HBV容易發(fā)生自身變異，如S基因區(qū)587 G→A、前C基因中1896 G→A、X基因BCP區(qū)1762 A→T與1764 G→A突變、P基因區(qū)酪氨酸(Y)-蛋氨酸(M)-天門(mén)冬氨酸(D)-天門(mén)冬氨酸(D)中的552位蛋氨酸(M)被纈氨酸(V)或異亮氨酸(I)取代，生成YVDD或YIDD等不同位點(diǎn)的突變。不同位點(diǎn)的突變可能導(dǎo)致HBV免疫逃逸的發(fā)生及耐藥性的改變。如HBV的X基因BCP區(qū)1762 A→T與1764 G→A突變、前C基因中1896 G→A突變可增強(qiáng)HBV對(duì)干擾素的耐藥性［5］。

HBV不僅可以通過(guò)自身突變，還可通過(guò)影響宿主細(xì)胞某些基因表達(dá)而減低藥物的抗HBV作用。Liu等［6］通過(guò)微點(diǎn)陣技術(shù)比較HepG2.2.15細(xì)胞和HepG2細(xì)胞的基因差異，發(fā)現(xiàn)11個(gè)miRNA顯著上調(diào)，7個(gè)miRNA顯著下調(diào)，說(shuō)明HBV基因組導(dǎo)入后會(huì)影響宿主細(xì)胞基因表達(dá)。IFNα干預(yù)后也會(huì)引起宿主細(xì)胞的一些基因發(fā)生改變，如 2＇-5＇-OAS、IFI 17、RING4等基因表達(dá)上調(diào)，MxA、Cig5表達(dá)完全受抑制，IFITM1、IFITM2、IFITM3 等表達(dá)部分受抑制［7］。上述基因改變有些是IFN-α對(duì)宿主細(xì)胞的直接作用，有些是宿主細(xì)胞對(duì)IFN-α的抵抗(即機(jī)體耐藥)。

3 信號(hào)傳導(dǎo)通路在HBV耐藥性產(chǎn)生中的作用

3.1 IFN-α抗HBV的過(guò)程 IFN-α發(fā)揮抗HBV作用主要通過(guò) JAK-STAT信號(hào)通路，轉(zhuǎn)錄激活干擾素刺激基因(ISGs)，誘導(dǎo)抗病毒蛋白2'-5'-寡腺苷酸合成酶(2'-5'-OAS)等表達(dá)，產(chǎn)生抗病毒效應(yīng)。參與IFN-α信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的負(fù)調(diào)控物質(zhì)主要有3個(gè):細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)家族的抑制因子(SOCS)、蛋白酪氨酸磷酸酶(PTPs)與激活的STAT蛋白抑制因子1(PIASl)。

人IFN-α受體由IFNARl與IFNAR2兩個(gè)亞基組成。IFNAR2亞基又分 IFNAR2a、IFNAR2b、IFNAR2c 3種形式，其中IFN-α通過(guò)與細(xì)胞表面IFNARl與IFNAR2c亞基相互作用而下傳信號(hào)，受體表達(dá)下降可致IFN-α治療失敗。Zhao等［8］報(bào)道肝內(nèi)高水平的 IFNARlmRNA、IFNAR2cmRNA 與IFN-α治療的持久反應(yīng)呈正相關(guān)，抑制IFNAR的表達(dá)是病毒產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制之一。

3.2 STATl在HBV產(chǎn)生耐藥性中的作用 STATl是JAKSTAT信號(hào)傳導(dǎo)途徑中的關(guān)鍵分子，通常情況下主要以非活化單體形式存在于胞質(zhì)中。細(xì)胞受刺激后，IFN-α與IFN受體的胞外部分結(jié)合，通過(guò)一系列過(guò)程，STAT1、STAT2被磷酸化激活后形成異源二聚體而被轉(zhuǎn)移到核內(nèi)，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)抗病毒蛋白的表達(dá)。隨后STAT1在核內(nèi)被酪氨酸磷酸酶去磷酸化，從DNA上脫離下來(lái)與CRM1出核載體結(jié)合并轉(zhuǎn)出至胞質(zhì)。

STAT1的磷酸化在HCV對(duì)干擾素產(chǎn)生耐藥性中發(fā)揮重要作用。體外實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)多種手段影響STAT1和STAT2的磷酸化可使其入核受阻，從而使HCV對(duì)IFN-α產(chǎn)生耐藥性［9］。對(duì)STAT1的SH2區(qū)修飾后，可促進(jìn)其磷酸化，入核能力增強(qiáng)，使HCV對(duì)干擾素的耐藥性降低［10］。這說(shuō)明STAT1的磷酸化狀態(tài)對(duì)HCV的耐藥性產(chǎn)生有重要影響。對(duì)慢性乙肝患者來(lái)說(shuō)，對(duì)IFNα-2b不敏感患者肝臟組織STAT1的表達(dá)量比對(duì)IFNα-2b敏感患者明顯減少［11］，STAT1的磷酸化狀態(tài)也可能是影響HBV對(duì)干擾素產(chǎn)生耐藥性的重要因素。

STAT1的甲基化程度對(duì)干擾素的抗病毒作用也會(huì)產(chǎn)生影響。PIAS1是STAT的負(fù)性調(diào)節(jié)子，其通過(guò)與細(xì)胞核內(nèi)的pSTAT1結(jié)合而抑制ISG的轉(zhuǎn)錄，從而抵抗IFN-α的抗HBV作用［12］。當(dāng)STAT1被催化而甲基化后，STAT1與PIAS1解離而活化，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)ISGs轉(zhuǎn)錄的作用。Christen等［13］發(fā)現(xiàn)Huh7細(xì)胞產(chǎn)生的HBsAg可使STAT1甲基化受阻，導(dǎo)致干擾素的抗HBV作用減弱。

4 外界因素對(duì)HBV耐藥性的影響

某些疾病(如肥胖癥、糖尿病等)、生活習(xí)慣(酗酒、吸煙)及環(huán)境污染等均可能影響干擾素對(duì)慢性肝炎的療效。類似環(huán)境濃度(非毒性濃度)的丙烯醛可促進(jìn)HCV對(duì)IFN-α產(chǎn)生耐藥性，它主要通過(guò)抑制STAT1、STAT2的磷酸化，減少抗病毒蛋白OAS的分泌而減弱IFN-α的抗HCV作用［14］。

S-腺苷甲硫氨酸(SAM)是調(diào)節(jié)肝細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和死亡的關(guān)鍵代謝的甲基供體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基化過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。國(guó)外臨床試驗(yàn)表明，SAM可明顯增加聚乙二醇干擾素聯(lián)用拉米夫定后的抗HCV作用，而這種作用與其抑制PIAS1與STAT1結(jié)合、促進(jìn)STAT1甲基化有關(guān)。SAM也可作為甲基供給體增強(qiáng)HepG2.2.15細(xì)胞中STAT1的甲基化，促進(jìn)STAT1與PIAS1解離，從而增強(qiáng)IFN-α的抗HBV作用，延緩其耐藥性的產(chǎn)生［15］。

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