張 鑫，于家軍，孫 慧

(濱州市人民醫(yī)院，山東濱州255610)

急性主動(dòng)脈夾層(AAD)發(fā)病急，病死率高，有報(bào)道其發(fā)病早期病死亡率高達(dá)每小時(shí)1% ～2%［1］。因此早期確診極其重要。目前，其診斷主要依靠影像學(xué)檢查，尚缺乏血液檢查指標(biāo)。2005年1月～2010年12月，我們檢測(cè)了AAD患者血清中D-二聚體水平，探討其對(duì)ADD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例AAD患者，男9例，女7例;年齡35～78(58±17)歲。AAD的確診根據(jù)Erbel等［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中高血壓13例，冠心病4例，糖尿病2例，有吸煙史5例。Stanford分型為A型7例，B型9例。夾層累及胸主動(dòng)脈5例，累及胸、腹主動(dòng)脈4例，累及胸、腹及髂主動(dòng)脈7例。27例非AAD患者(對(duì)照組)男17例，女10例;年齡37～75(57±16)歲。其中非ST段抬高型急性心肌梗死8例，ST段抬高型急性心肌梗死6例，心包炎4例，食管、胃疾病4例，肺動(dòng)脈栓塞2例，神經(jīng)根痛2例，肌肉骨骼疾病1例。兩組胸痛癥狀均發(fā)生于48 h之內(nèi)

1.2 血清D-二聚體檢測(cè) 應(yīng)用定量免疫比濁法，操作按說(shuō)明書進(jìn)行。正常值范圍為0.22～20 μg/ml。正常值為 0.4 μg/ml，高于此值為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組血清 D-二聚體水平為(7.91 ±5.52)μg/ml，對(duì)照組為(1.57 ± 1.24)μg/ml，P ＜0.01;觀察組血清 D-二聚體均為陽(yáng)性，對(duì)照組陽(yáng)性 10例(37%)。觀察組A型及B型分別為(8.67±4.31)、(3.24 ±1.27)μg/ml，P ＜0.01;累及胸主動(dòng)脈者為(3.84 ±1.65)μg/ml，累及胸、腹主動(dòng)脈者為(8.57±3.58)μg/ml，累及胸、腹、髂主動(dòng)脈者為(11.87 ±5.69)μg/ml，兩兩比較 P 均 ＜0.05。D-二聚體診斷AAD的敏感性為100%，特異性為66%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為64%。

3 討論

AAD是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展。其為主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程，并非主動(dòng)脈壁擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，其特點(diǎn)為發(fā)病急、病情重、病死率高。根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍，ADD可分為A型及B型:A型為內(nèi)膜撕裂可位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈，擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈、弓部，也可延及降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈。B型為內(nèi)膜撕裂口常位于主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈。AAD的診斷主要依賴于影像學(xué)技術(shù)，超聲心動(dòng)圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，目前尚缺乏實(shí)驗(yàn)室確診指標(biāo)。平滑肌肌球蛋白重鏈和可溶性彈性蛋白片段檢測(cè)對(duì)診斷 AAD 具有較高的敏感性和特異性［3，4］，但檢測(cè)步驟繁瑣、費(fèi)用昂貴，至今沒有在臨床廣泛應(yīng)用。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶標(biāo)志物，可反映凝血功能和纖溶活性［5］。在受損傷的主動(dòng)脈壁，被組織因子激活的外源性凝血通路的活動(dòng)，導(dǎo)致D-二聚體水平升高。D-二聚體升高提示廣泛的纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)。Weber等報(bào)道24例AAD患者血清D-二聚體水平均明顯升高，而對(duì)照組(胸痛起源于其他疾病)只有31%的患者升高，認(rèn)為D-二聚體可作為診斷AAD的依據(jù)之一。Ohlmann等觀察了94例確診的AAD患者和94例疑診AAD者，發(fā)現(xiàn)前者D-二聚體水平明顯高于后者，故認(rèn)為D-二聚體有診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體檢測(cè)對(duì)診斷AAD具有極高的敏感性，但特異性較低。AAD類型和累及部位對(duì)D-二聚體濃度有影響。AAD累及部位越多，D-二聚體水平越高;A型高于B型，原因可能為A型患者累計(jì)范圍廣所致。本研究D-二聚體診斷AAD的敏感性及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值均為100%，對(duì)AAD陰性者有助于排除診斷。臨床對(duì)急性胸痛、D-二聚體升高患者，應(yīng)行進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查。

綜上所述，AAD患者血清D-二聚體水平升高;D-二聚體陰性有助于排除AAD。為進(jìn)一步闡明D-二聚體診斷AAD的價(jià)值，有待于進(jìn)行多中心、大規(guī)模的前瞻性臨床研究。

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