張 琦

(濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，濟(jì)南250031)

近年來(lái)老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)病率明顯增高［1］。由于股骨粗隆間骨折可引起許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，故多數(shù)醫(yī)生主張積極手術(shù)治療，在選擇內(nèi)固定材料上，解剖型鎖定鋼板已被大家廣泛接受。2006～2010年，我們采用解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折261例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 43例老年股骨粗隆間骨折患者，男23例，女20例;年齡65～85歲，平均75歲。致傷原因:摔傷35例，車禍傷8例。骨折按Evan’s分型:Ⅱ型12例，ⅢA型21例，ⅢB型6例，Ⅳ型4例。合并2型糖尿病2例，腦血栓后遺癥5例，原發(fā)性高血壓10例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例。P-POSSUM生理學(xué)評(píng)分［2］≤10%。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)性硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，臀部墊高，足部固定于牽引架上，消毒鋪巾。采用髖外側(cè)切口，切口從大粗隆頂部向下延伸約5cm，然后根據(jù)手術(shù)需要鈍性分離股外側(cè)肌，不剝離骨膜，不必顯露骨折端，進(jìn)行牽引復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后取合適長(zhǎng)度解剖型鎖定鋼板，鋼板置于股骨骨皮質(zhì)外側(cè)適當(dāng)位置，頂端與股骨大粗隆頂端對(duì)齊，將3枚定位導(dǎo)針沿套筒于前傾角15°沿股骨頸方向旋入股骨頭，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折端復(fù)位情況及克氏針位置，調(diào)整克氏針進(jìn)入的深度，克氏針尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下1.0～1.5cm為宜。在螺釘導(dǎo)向套筒的指引下，選擇3～4枚合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定，鋼板遠(yuǎn)端即股骨干部以至少4枚鎖定螺釘固定。小轉(zhuǎn)子如果移位較大，可予1枚拉力螺釘固定，如移位不大，可不予固定。松解患肢，于C型臂X線機(jī)透視下，做患髖的屈、伸、內(nèi)旋、外旋被動(dòng)活動(dòng)，檢查骨折端的穩(wěn)定情況及鋼板螺釘?shù)奈恢?，如無(wú)異常，可沖洗刀口，逐層縫合，刀口可置引流管，術(shù)后2 d拔管。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素;并于術(shù)后24 h后開始給予低分子肝素鈣4 000 U皮下注射，1次/d，連用5～7 d;術(shù)后患肢行功能鍛煉。6周后X線片觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定情況。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間35～90min，平均55min;失血量100～300 ml，平均180 ml。本組病例均獲隨訪，時(shí)間4～15個(gè)月，平均10個(gè)月。手術(shù)切口均一期愈合，骨折愈合時(shí)間3～4個(gè)月，無(wú)骨不連、畸形愈合及短縮，無(wú)鋼板斷裂、松動(dòng)、斷釘現(xiàn)象。根據(jù)黃公怡等［3］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)評(píng)分，療效為優(yōu)36例，良4例，中3例 ，優(yōu)良率93.02%。

3 討論

股骨粗隆間骨折占全身骨折的3% ～4%［4］，致殘率高，內(nèi)固定術(shù)是其首選治療方法。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、內(nèi)固定材料的更新與進(jìn)步，致殘率降低。動(dòng)力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、PFN等為手術(shù)常用的內(nèi)固定材料。DHS具有較高的抗彎強(qiáng)度，對(duì)穩(wěn)定性骨折固定較為可靠，但對(duì)粉碎性骨折等不穩(wěn)定性骨折效果欠佳，且其體積粗大易破壞大粗隆部皮質(zhì)，影響股骨頭血供，抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者不適宜。Gamma釘、PFN屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，但髓內(nèi)固定手術(shù)操作要求較高，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、出血量較大，對(duì)老年患者尤其是基礎(chǔ)狀況不佳的患者，無(wú)疑是加重創(chuàng)傷，另外在股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折尤其存在冠狀面的骨折時(shí)，髓內(nèi)釘?shù)闹萌雽?duì)骨折塊的復(fù)位、骨折的愈合都有很大影響，不適合粉碎性骨折。解剖型鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端獨(dú)特的解剖學(xué)和生物學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的髓外固定系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn):①鋼板近端多孔設(shè)計(jì)能提供多點(diǎn)固定，其近端與大轉(zhuǎn)子相匹配，3個(gè)骨螺釘孔成三角形分布，3枚螺釘旋入股骨頸固定后，呈三角形結(jié)構(gòu)，具有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用。②3枚螺釘應(yīng)力分散，并與鋼板鎖定成一體，增強(qiáng)了與股骨頸的把持力，防拔釘、抗彎、抗剪切力作用明顯增強(qiáng)，尤其適用于骨質(zhì)疏松者。③生物力學(xué)上的設(shè)計(jì)，使得接骨板不需與骨皮質(zhì)緊密接觸 ，可以骨膜外固定，不需要?jiǎng)冸x骨折端骨膜和過(guò)多的軟組織 ，可減少骨膜損傷。④內(nèi)支架系統(tǒng)設(shè)計(jì)，鋼板不需預(yù)彎，螺釘與鋼板鎖定后，形成內(nèi)固定支架 。⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，而且支架具有高度的角度穩(wěn)定性 ，避免初期及繼發(fā)復(fù)位的丟失，不易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形 ，對(duì)骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)可提供足夠的穩(wěn)定固定。本組患者優(yōu)良率達(dá)93.02%且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折效果確切、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少。

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