呂英義，劉振波(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院，山東青島266033)

食管癌是一種侵襲性較強(qiáng)的腫瘤，多發(fā)生于食管的胸中下段。主動(dòng)脈與胸中、下段食管緊密鄰接，是食管癌常見(jiàn)的外侵器官［1］。1990年8月～2004年8月，我們對(duì)34例侵及降主動(dòng)脈外膜的食管癌患者行手術(shù)治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例侵及降主動(dòng)脈外膜的食管癌患者，男30例，女4例;年齡41～63歲，平均56.7歲。全組均為鱗癌，其中7例為高分化鱗癌，19例為中分化鱗癌，8例為低分化鱗癌。根椐1997年國(guó)際食管癌分期(UICC)，34例均為Ⅲb期(T4N0M011例，T4N1M023例)。術(shù)前查體鎖骨上淋巴結(jié)均未觸及，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝脾不大。食管鋇餐透視示腫瘤長(zhǎng)度2.5～6cm，位于食管胸中段28例，胸下段6例。術(shù)前19例患者行CT檢查14例示腫瘤與降主動(dòng)脈關(guān)系密切。腹部B超示腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，肝脾無(wú)轉(zhuǎn)移灶。行術(shù)前化療3例，放療2例，術(shù)后放療5例，全部患者均予免疫治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。均經(jīng)左胸入路。切開(kāi)膈肌完成胃游離，自下而上游離食管(病灶與主動(dòng)脈明顯粘連、主動(dòng)脈表面毛細(xì)血管增生充血者需先游離腫瘤上、下方正常食管)，分別用紗布帶子提起。仔細(xì)用剪刀從上、下任何一側(cè)正常的降主動(dòng)脈外膜開(kāi)始，距腫瘤邊緣2～3cm處剪開(kāi)主動(dòng)脈外膜，于主動(dòng)脈彈力纖維層外將食管腫瘤連同主動(dòng)脈外膜整塊切除。34例患者中有9例先行腫瘤姑息性切除，移去病灶后視野改善，再行受侵主動(dòng)脈外膜切除，食管穿支發(fā)出處以鑷子輕夾出血點(diǎn)，用1號(hào)絲線行不全層“8”字縫合輕輕結(jié)扎，隨后行食管癌切除胃食管弓上吻合19例，左頸部吻合15例。檢查腫瘤剝離處主動(dòng)脈情況無(wú)異常后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中探查示腫瘤均侵及降主動(dòng)脈外膜，其中4例同時(shí)侵及右側(cè)縱隔胸膜，3例侵及纖維層心包，分別切除了右側(cè)胸膜和部分心包，并結(jié)扎切斷奇靜脈弓2例。

2 結(jié)果

本組1例術(shù)后食管胃吻合口瘺并發(fā)膿胸，腐蝕主動(dòng)脈外膜切除處致主動(dòng)脈破裂，于術(shù)后11 d死亡，其余患者手術(shù)均順利。術(shù)后食管切緣和主動(dòng)脈外膜切緣均無(wú)癌殘留。術(shù)后并發(fā)肺部感染1例、房顫1例、心功能不全1例，均治愈。術(shù)后1、3、5年生存率分別為75.8%(25/33 例)、51.5%(17/33 例)、27.3%(9/33 例)。

3 討論

食管癌為全身性疾病，在以外科切除為主的綜合性治療中，首先應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到局部根治性切除。臨床上食管癌患者多為Ⅲ期患者，多數(shù)存在一定的外侵。胸主動(dòng)脈是食管癌常見(jiàn)的外侵器官，且同腫瘤能否切除有密切關(guān)系［1］。食管癌手術(shù)切除率各家報(bào)道不同，不能切除者侵犯胸主動(dòng)脈最多見(jiàn)(約占24%)［2］。侵犯胸主動(dòng)脈的食管癌屬于局部晚期的Ⅲb期(T4)食管癌，以往被認(rèn)為是外科手術(shù)治療的禁忌證［3］。臨床對(duì)其多采用放療，但治療效果不佳。隨著血管外科和體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步及術(shù)后監(jiān)護(hù)和分子生物學(xué)認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，其已不再作為禁忌。本組均為局部晚期食管癌患者，取得滿意手術(shù)效果。我們體會(huì):①對(duì)降主動(dòng)脈受侵的食管癌開(kāi)左胸可直視下完整切除主動(dòng)脈外膜和食管癌，視野開(kāi)闊，操作方便且安全。②術(shù)前應(yīng)行CT、EUS檢查。CT檢查對(duì)腫瘤侵犯主動(dòng)脈、氣管和支氣管的判斷可達(dá)80%以上，EUS對(duì)T分期(70% ～90%)和N分期的精確性高于 CT或 MRI［4］。術(shù)前制定合理的治療方案，并能減少不必要的探查。③最好行頸部吻合，以使吻合口遠(yuǎn)離主動(dòng)脈外膜切除的地方。④對(duì)大多數(shù)未侵及肌層的主動(dòng)脈只需切除外膜即可。局部晚期食管癌治療失敗的主要原因?yàn)榫植课茨芸刂?、?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［5，6］。而局部未能控制的主要原因是手術(shù)切除不徹底，或姑息性切除。本研究部分外侵局限于降主動(dòng)脈外膜的食管癌且沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者施行了主動(dòng)脈外膜切除的食管癌切除術(shù)，生存期滿意。

總之，對(duì)侵及降主動(dòng)脈外膜的食管癌患者行手術(shù)治療可提高腫瘤切除率，改善患者的生活質(zhì)量。

［1］匡?？?，曾來(lái)鐸.經(jīng)主動(dòng)脈外膜下行離切除食管癌［J］.江西醫(yī)藥，2005，40(4):193.

［2］劉復(fù)生，王奇璐，果紅.惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1996，16(11):684.

［3］劉玳瑄，唐滄海，陳驥，等.食管癌侵及胸主動(dòng)脈外科治療(附16例報(bào)告)［J］.心肺血管病雜志，1997，16(1):52-54.

［4］Brugge WR，Lee MJ，Carey RW，et al.Endoscopic ultrasound staging criteria for esophageal cancer［J］.Gastrointest Endose，1997，45(2):147-152.

［5］Fockens P，Brande VD，Dullemen V，et al.Endosonographic T-staging of esophageal carcinoma:a learning curve［J］.Gastrointest Endose，1996，44(1):58-62.

［6］李保田，江焰生，張青春，等.食管癌和賁門癌3604例外科治療結(jié)果分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，1998，4(4):303-305.