宋淑靜，徐 飛，劉亞楠，曲 沛，陳麗娟，馬小亮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京100015)

抗病毒治療是目前治療慢性乙型肝炎(慢乙肝)的主要手段。但由于肝細(xì)胞內(nèi)HBV共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的存在，在抗病毒藥物停用后HBV又會大量復(fù)制，出現(xiàn)病毒反彈［1］。本研究通過觀察恩替卡韋治療前后血清及肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccD NA水平的變化，為慢乙肝的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007～2010年在我院接受恩替卡韋抗病毒治療的112例慢乙肝患者治療前及治療滿2年時的血清標(biāo)本，以及其中12例患者(均為男性)的肝活檢標(biāo)本?；颊吣?2例、女20例，年齡27～65歲、中位年齡44歲。

1.2 檢測方法 轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)采用日立全自動生化儀檢測。乙型肝炎血清標(biāo)志物檢測采用酶聯(lián)免疫方法，按照雅培試劑盒說明書進(jìn)行。血清HBV DNA及HBV cccDNA的檢測采用實(shí)時熒光PCR方法，根據(jù)上海復(fù)星試劑盒說明書進(jìn)行。肝細(xì)胞HBV cccDNA檢測先使用QIAamp DNAMini試劑盒提取肝穿標(biāo)本DNA，再根據(jù)上海復(fù)星試劑盒說明書檢測HBV DNA及HBV cccDNA，并以三磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)基因作為內(nèi)參照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。連續(xù)性變量的組間比較采用t檢驗(yàn)，離散性變量的組間比較采用U檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料分析 112例患者中HBeAg陽性66例(58.9%)，陰性46例(41.1%)。血清HBV DNA濃度的對數(shù)值為6.39±0.95，谷丙轉(zhuǎn)氨酶濃度(257.88±300.64)IU/L。99例患者可以檢測到血清HBV cccDNA，其濃度的對數(shù)值為4.70±1.05。12例肝細(xì)胞標(biāo)本內(nèi)HBV cccDNA含量的對數(shù)值為5.60±0.89。

2.2 生物化學(xué)、免疫學(xué)及病毒學(xué)應(yīng)答 經(jīng)過2年治療，112例患者中有102例(91.07%)ALT水平達(dá)到正常范圍，66例 HBeAg陽性患者中有 12例(18.18%)出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換，無HBsAg陰轉(zhuǎn)患者，96例(85.71%)血清HBV DNA水平低于500 copies/ml。患者均未出現(xiàn)病毒反彈。

2.3 組織學(xué)應(yīng)答 具備肝活檢標(biāo)本的12例患者中，經(jīng)過2年治療，Knodell組織學(xué)活動指數(shù)(HAI)從治療前的7.08±1.00降至4.42±1.38，治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.43，P=0.00)。

2.4 HBV cccDNA的變化 經(jīng)過2年治療，全部患者血清HBV cccDNA水平均低于檢測下限(1 000 copies/ml)。12例肝細(xì)胞標(biāo)本內(nèi)均可檢測到HBV cccDNA，其含量對數(shù)值由5.60±0.89下降為5.10±0.87，治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.37，P=0.18)。

3 討論

恩替卡韋是目前治療慢性乙肝的一線藥物之一，其抑制病毒復(fù)制效果好，耐藥突變發(fā)生的概率很低。前期研究表明，經(jīng)過恩替卡韋48周治療，慢乙肝患者的病毒學(xué)應(yīng)答率可達(dá)67%以上［2］，2年的累積病毒學(xué)、生物化學(xué)和免疫學(xué)應(yīng)答率分別達(dá)到80%、87%和31%［3］。但也有研究表明，恩替卡韋治療至少6個月，達(dá)到病毒學(xué)和生物化學(xué)應(yīng)答的慢乙肝患者換用拉米夫定繼續(xù)治療后，24%的患者出現(xiàn)HBV DNA反彈，表明前期恩替卡韋治療有效并不能保證換用拉米夫定治療的效果［4］。本研究結(jié)果表明，恩替卡韋連續(xù)治療2年后病毒學(xué)、生物化學(xué)和免疫學(xué)應(yīng)答率分別達(dá)到85.71%、91.07%和18.18%，與國外報道基本一致［3］。

慢乙肝抗病毒治療的目的是抑制病毒復(fù)制，降低肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生風(fēng)險。肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA是乙肝病毒持續(xù)復(fù)制的中間體，如果不能根除，一旦停止抗病毒藥物，乙肝病毒可能會繼續(xù)復(fù)制。因此，檢測肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA有可能為慢乙肝抗病毒治療效果評價提供重要參考。已有的研究表明，恩替卡韋治療48周后肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA水平僅降低一個數(shù)量級，且治療后肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA成為HBV DNA的主導(dǎo)形式，可能成為短期治療后病毒反彈的主要原因［5］。本文結(jié)果也表明，經(jīng)過恩替卡韋2年治療，慢乙肝患者血清中已經(jīng)檢測不到HBV cccDNA，肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA水平與治療前相比有所降低，但沒有達(dá)到顯著性水平，說明恩替卡韋治療并不能有效清除肝細(xì)胞內(nèi)的HBV cccDNA，停藥后仍然存在病毒反彈的可能。

目前評價慢乙肝抗病毒治療效果主要采用血清HBV DNA水平、ALT水平和HBeAg狀態(tài)等指標(biāo)，其中血清HBV DNA水平是衡量病毒抑制的最主要指標(biāo)。以前的研究［5］和本文的結(jié)果都表明，經(jīng)過恩替卡韋治療，絕大多數(shù)患者血清中HBV DNA低于PCR法檢測下限，但這些患者肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA并沒有消失。對于達(dá)到目前定義的治療終點(diǎn)的患者進(jìn)行肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA檢測，有可能對停藥后的病毒反彈做出預(yù)測，同時為是否需要繼續(xù)治療提供參考依據(jù)。

［1］Wong DK，Yuen MF，Yuan HJ，et al.Quantitation of covalently closed circular hepatitis B virus DNA in chronic hepatitis B patients［J］.Hepatology，2004，40(9):727-737.

［2］Chang TT，Gish RG，de Man R，et al.A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.N Engl J Med，2006，354(10):1001-1010.

［3］Gish RG，Lok SA，Chang TT，et al.Entecavir therapy for up to 96 weeks in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1437-1444.

［4］Fung J，Lai CL，Yuen J，et al.Randomized trial of lamivudine versus entecavir in entecavir-treated patients with undetectable hepatitis B virus DNA:outcome at 2 years［J］.Hepatology，2011，53(4):1148-1153.

［5］Wong DK，Yuen MF，Ngai VW，et al.One-year entecavir or lamivudine therapy results in reduction of hepatitis B virus intrahepatic covalently closed circular DNA levels［J］.Antivir Ther，2006，11(7):909-916.