紀(jì)洪生，欒志燕

(山東省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

腹股溝疝是老年常見(jiàn)病，由于老年患者常合并內(nèi)科或外科其他疾病，手術(shù)時(shí)的麻醉需考慮對(duì)老年人生理機(jī)能及術(shù)后恢復(fù)的影響。目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是國(guó)內(nèi)腹股溝疝的首選手術(shù)方式。本研究通過(guò)對(duì)局麻和腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉下老年腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的研究對(duì)照，探討老年腹股溝疝手術(shù)最適宜的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年3月～2009年9月我院收治的436例初發(fā)腹股溝疝患者，男421例、女15例，年齡65～94歲、平均78.6歲，病程1個(gè)月～25年。均為腹股溝斜疝或直疝，排除嵌頓疝或滑疝、股疝等。按數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為局麻組和腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉組(聯(lián)合組)。局麻組247例，其中右側(cè)疝126例，左側(cè)疝107例，雙側(cè)疝14例;斜疝214例，直疝33例;按中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組制定的分類(lèi)方法［1］，Ⅰ型疝8例、Ⅱ型疝21例、Ⅲ型疝181例、Ⅳ型疝37例。聯(lián)合組189例，其中右側(cè)疝111例，左側(cè)疝73例，雙側(cè)疝5例;斜疝162例，直疝27例;Ⅰ型疝4例、Ⅱ型疝23例、Ⅲ型疝133例、Ⅳ型疝29例。合并前列腺增生171例，心血管疾病68例，慢性阻塞性肺疾病32例，糖尿病24例，腦血管病后遺癥3例，其他疾病61例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組術(shù)前均采用苯巴比妥100mg肌注。局麻組應(yīng)用0.5%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，先于外環(huán)口向恥骨聯(lián)合方向注入4～6 ml，再于切口處進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉;切開(kāi)腹外斜肌腱膜之前在腱膜下注入3～5 ml，分離疝囊時(shí)在疝囊和精索內(nèi)輸精管之間再注入2～3 ml，此時(shí)完成局部神經(jīng)阻滯麻醉。按術(shù)中解剖層次及疼痛情況酌情追加，總量不超過(guò)100 ml。聯(lián)合組采用側(cè)臥位，患側(cè)在下方，選擇L2～3間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后用25 G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后給予0.75%布比卡因1～1.3 ml加25%葡萄糖0.2～0.3 ml混合液注射，同時(shí)硬膜外腔置管。隨時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉平面并通過(guò)體位變化調(diào)節(jié)麻醉平面，控制麻醉平面不超過(guò)T8，待麻醉平面平穩(wěn)后行疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后局部沙袋加壓12 h。

1.2.2 隨訪 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、切口并發(fā)癥、術(shù)后麻醉反應(yīng)、下地時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)日常生活時(shí)間等。術(shù)后疼痛評(píng)分為:無(wú)=0;輕微=1;需止痛劑=2。隨訪通過(guò)電話及門(mén)診結(jié)合的方式，時(shí)間為術(shù)后1、3、6、12、24 個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 局麻組4例因麻醉不充分需加用小劑量芬太尼;聯(lián)合組1例阻滯平面偏低，加用小劑量芬太尼。二者輔助用藥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。傷口并發(fā)癥包括切口感染、局部血腫和陰囊血腫、切口裂開(kāi)和異物反應(yīng)。術(shù)后麻醉反應(yīng)包括惡心、嘔吐、尿潴留、頭疼、腹脹(需處理)。兩組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組觀察指標(biāo)比較(±s)

觀察指標(biāo) 局麻組 聯(lián)合組P手術(shù)時(shí)間(min)38.61±2.37 35.09±3.01 ＞0.05術(shù)后疼痛評(píng)分(分) 3.91±4.10 3.72±2.88 ＞0.05術(shù)后麻醉反應(yīng)(例) 6 27 ＜0.05傷口并發(fā)癥(例) 6 4 ＞0.05進(jìn)食時(shí)間(h) 2.45±3.01 8.12±3.33 ＜0.05下地時(shí)間(d) 3.67±1.56 5.79±2.03 ＜0.05住院時(shí)間(d) 3.98±2.41 6.60±2.11 ＜0.05住院費(fèi)用(元) 5 142.62±112.87 7 613.11±98.19 ＜0.05恢復(fù)日常生活時(shí)間(d)15.61±1.02 16.73±2.13 ＞0.05

2.2 隨訪 共412例得到隨訪，平均隨訪時(shí)間15.4月。其中2例在隨訪期間因其他疾病死亡。兩組隨訪期內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯下降，療效顯著提高。文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率＜1%［2］。老年腹股溝疝患者常合并心肺疾病、糖尿病、腦血管病及前列腺增生等疾病，且老年腹股溝疝有腹壁薄弱、腹內(nèi)壓較高、疝環(huán)口松弛、疝周組織疏松等特點(diǎn)，宜應(yīng)用充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。局部麻醉對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、全身心肺功能的影響較小，對(duì)膀胱括約肌功能、胃腸蠕動(dòng)功能沒(méi)有影響，因此術(shù)后尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率也大為減少，下床活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間也可以不受限制。國(guó)外研究認(rèn)為，應(yīng)用局麻行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可降低術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的可能性，減輕術(shù)后疼痛，利于早期活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，是一種安全、有效的麻醉方式［3，4］。本研究結(jié)果顯示，局麻組的術(shù)后麻醉反應(yīng)、下地時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉組，表明局麻對(duì)全身器官功能影響小，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)正常生活狀態(tài)。雖然局麻組應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)略多于腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉組，但兩組總體麻醉效果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于老年人腹壁薄弱，肌肉退化，神經(jīng)感覺(jué)減退等特點(diǎn)，對(duì)痛覺(jué)的敏感性降低，所以局麻可以滿足手術(shù)的操作要求。同時(shí)老年人肌肉的緊張性出現(xiàn)功能性減退，對(duì)充填網(wǎng)塞的不適性也大大少于中青年患者。本研究中沒(méi)有有異物感和明顯不適感者。局麻組和腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉組早期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。

綜上所述，局麻下行老年腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有對(duì)人體生理功能干擾少、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、疼痛輕、治療費(fèi)用降低等優(yōu)點(diǎn)，是老年腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)最適宜的麻醉方式之一。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)［M］.中華普通外科雜志，2004，19(2):126.

［2］Reuben B，Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia［J］.Adv Surg，2006，40:299-317.

［3］Sanjay P，Woodward A.Inguinal hernia repair:local or general anaesthesia［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89(5):497-503.

［4］Gultekin FA，Kurukahvecioglu O，Karamercan A，et al.A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair［J］.Hernia，2007，11(2):153-156.

［5］Sanjay P，Woodward A.Local versus general anaesthesia with Prolene Hernia System mesh for inguinal hernia repair:early and longterm outcomes［J］.Dig Surg，2008，25(5):347-350.