肇 閱，張榮明

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州121001)

病理性瘢痕不僅影響患者的外觀，還可以引起嚴(yán)重的功能障礙甚至致殘，因此病理性瘢痕一直是燒傷整形領(lǐng)域研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)。病理性瘢痕主要的治療方法有:手術(shù)治療、藥物治療、中藥療法、壓力療法、放射療法、激光療法等，但是每一種療法的療效都不能得到肯定，均在探索之中。本文就病理性瘢痕治療的現(xiàn)狀及前景作一綜述。

1 手術(shù)治療

1.1 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù) 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)為應(yīng)用硅橡膠制造的皮膚軟組織擴(kuò)張器經(jīng)手術(shù)植入正常皮膚軟組織下，定期向擴(kuò)張囊里注入生理鹽水，使組織和表皮細(xì)胞的分裂增殖及細(xì)胞間隙拉大，增加皮膚面積，以達(dá)到修復(fù)缺損的目的。應(yīng)用的關(guān)鍵在于擴(kuò)張器植入的設(shè)計(jì)［1］，其次在于掌握好層次和擴(kuò)張器的選擇［2］。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是提供的組織其機(jī)理和顏色與受區(qū)相似。常見(jiàn)的并發(fā)癥有血腫和血清腫、皮瓣壞死及壞死后引起的感染等。

1.2 皮瓣移植 皮瓣是自體帶血液供應(yīng)的一塊皮膚及皮下組織，從身體的一個(gè)部位切取后移植到另一部位，建立新的血液循環(huán)，并保持活力和功能?？梢杂糜谳^深的瘢痕切除后有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、大血管、神經(jīng)裸露的創(chuàng)面修復(fù)或靠近骨面的不穩(wěn)定性瘢痕、凹陷性瘢痕以及需要良好的感覺(jué)和耐磨壓等特殊要求部位的瘢痕切除后的修復(fù)［3］。缺點(diǎn)是皮源較少，修復(fù)面積較小，修復(fù)時(shí)間久、多次手術(shù)及費(fèi)用高等。

1.3 脫細(xì)胞真皮移植 脫細(xì)胞真皮是同種或異種皮膚經(jīng)一系列處理，去除表皮細(xì)胞和真皮里的細(xì)胞成份，保留真皮膠原纖維和基底膜的新型組織工程材料。其本身無(wú)抗原性，不發(fā)生排斥反應(yīng)，與創(chuàng)面吸附緊密無(wú)皺褶，并能在創(chuàng)面永久存活，可誘導(dǎo)自體成纖維細(xì)胞在異體真皮支架中生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)可能因復(fù)合移植限制了創(chuàng)面局部及真皮內(nèi)毛細(xì)血管的生長(zhǎng)與擴(kuò)展，使術(shù)后創(chuàng)面瘢痕增生明顯被抑制［4］。脫細(xì)胞真皮移植成活后，具有彈性好、耐磨、抗攣縮、外觀質(zhì)地接近于正常皮膚等優(yōu)點(diǎn)，且一次手術(shù)即可矯正，費(fèi)用低。還可以反復(fù)取皮，解決供皮區(qū)不足的矛盾［5］。

1.4 微粒皮移植 微粒皮移植可合理利用瘢痕切除后的表皮組織，將自體瘢痕表皮制成0.1～0.3 mm微粒皮漿，回植于創(chuàng)面上。這一方法不增加新的創(chuàng)傷，創(chuàng)面愈合迅速，繼發(fā)瘢痕輕，無(wú)脫色素瘢痕形成，無(wú)明顯瘢痕增生及色素沉著。缺點(diǎn)是移植成活后，其彈性、耐磨性及抗感染性較差。

1.5 削磨治療 磨削術(shù)，也被稱為擦皮術(shù)，方法是將表皮和真皮乳頭層進(jìn)行磨削以達(dá)到改善皮膚表面不規(guī)則部分，使其變得光滑、平整及顏色與正常皮膚接近為目的的一種修復(fù)手術(shù)。適用于痤瘡、天花、水痘、帶狀皰疹、濕疹、外傷、燒傷或手術(shù)后遺留的淺表瘢痕，通常經(jīng)2～3次磨削術(shù)后可以取得較為滿意的效果，對(duì)個(gè)別深而大的瘢痕可與瘢痕松解、切除手術(shù)結(jié)合進(jìn)行，治療效果會(huì)更理想。磨削后，殘存的皮膚附屬器(毛囊、皮脂腺、汗腺)會(huì)迅速形成新的表皮，傷口幾乎不留或極少留有瘢痕而愈合。磨削術(shù)后的并發(fā)癥有色素沉著與脫失、瘢痕增生、感染、紅斑等。近年的顯微磨削術(shù)，更加有效和安全，且最大程度的減輕了色素沉著等并發(fā)癥［6］。

2 非手術(shù)治療

2.1 藥物治療

2.1.1 瘢痕內(nèi)注射藥物［7］若瘢痕面積 ＜15cm2，可單獨(dú)應(yīng)用藥物注射治療;若＞15cm2，應(yīng)在切除瘢痕后行皮片移植，再在切口邊緣注射藥物。注射方法也是治療的關(guān)鍵，最好用無(wú)針頭加壓注射器，較易注入藥物。常用的藥物有激素類藥物、抗腫瘤藥、抗組胺藥、鈣通道阻滯劑等。①皮質(zhì)類固醇激素是目前公認(rèn)的治療瘢痕疙瘩的激素類藥物。激素通過(guò)減輕瘢痕成纖維細(xì)胞的增生，減少膠原和氨基葡聚糖的合成，以及抑制炎癥介質(zhì)等機(jī)制來(lái)減少瘢痕形成［8］。應(yīng)用激素類藥物停藥時(shí)要注意遵循逐漸減量的原則，以防止反復(fù)。這種方法的主要并發(fā)癥有局部皮膚色素沉著或減退，病灶周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，若注入正常組織會(huì)引起瘢痕周圍組織萎縮等。②抗腫瘤藥物用于治療瘢痕疙瘩國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。這類藥物可以干擾細(xì)胞核酸合成，破壞DNA復(fù)制，阻止細(xì)胞分裂增殖。③抗組胺藥物通過(guò)抑制肥大細(xì)胞中組胺的釋放來(lái)抑制成纖維細(xì)胞的增生及血管的生成，如苯海拉明、曲尼斯特等。④鈣通道阻滯劑是藥物應(yīng)用的新發(fā)現(xiàn)。其抑制瘢痕的作用機(jī)制是通過(guò)阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，影響細(xì)胞周期中mRNA的合成，使皮膚成纖維細(xì)胞停滯在G1期。

2.1.2 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為瘢痕產(chǎn)生與先天稟賦、素體特異有關(guān)。常用的治療方法有:外治法、內(nèi)治法、內(nèi)外合治法、中西醫(yī)結(jié)合治療。常用的藥物有丹參、川芎嗪、粉防己堿、積雪草甙、當(dāng)歸、五倍子、雷公藤提取物等。丹參具有抑制成纖維細(xì)胞增殖，增強(qiáng)膠原酶活性，增加膠原酶生成的功能。川芎嗪用于活血化淤，是具有鈣離子通道阻滯作用的生物堿單體。傳統(tǒng)中藥具有療效確切、毒副作用少、價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)［9］。但其基礎(chǔ)及臨床研究還不夠深入，故在臨床研究中不容忽視中藥的綜合作用，同時(shí)需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)從分子、基因水平上進(jìn)行深入地探索，以期早日解決皮膚瘢痕增生這一難題。

2.2 壓力療法 加壓治療至今仍是全身大面積瘢痕治療的主要方法［10］。此法可以使瘢痕軟化、充血減輕。壓力可以使傷口局部缺血、組織的新陳代謝減少，膠原酶活性增加，局部缺氧、成纖維細(xì)胞減少、上皮細(xì)胞退化從而導(dǎo)致瘢痕組織無(wú)血管而萎縮，可加速皮膚瘢痕的成熟，通過(guò)創(chuàng)造一個(gè)低氧環(huán)境導(dǎo)致血管周圍細(xì)胞變性從而縮小瘢痕的體積。這種方法對(duì)活動(dòng)性瘢痕疙瘩效果不是很好，但在瘢痕切除后應(yīng)用本法可降低復(fù)發(fā)率及減少放療或藥物注射量。

2.3 放射治療 放射治療是通過(guò)殺死成纖維細(xì)胞，破壞了膠原的合成和降解的平衡，從而抑制了瘢痕的增生。放療對(duì)早期瘢痕增生療效可靠，目前放療主要選用淺層X(jué)線或電子束，射線的常用量為1 500～2 000 rad。很多人認(rèn)為放療會(huì)讓人致癌，Kovalic等經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，放療的惡變率為零。但是也有一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)，如紅斑、水皰、萎縮、角化過(guò)度、色素改變、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。因此，應(yīng)用放療治療病理性瘢痕的安全性和有效性仍是人們爭(zhēng)論的問(wèn)題。

2.4 激光治療 激光治療是利用激光的燒灼、汽化、切割、凝固及散焦等技術(shù)去除瘢痕組織或損傷瘢痕內(nèi)血管、抑制膠原合成、抑制成纖維細(xì)胞的增殖及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。激光的種類很多，目前臨床上應(yīng)用比較多的有:CO激光、He-Ne激光、ND-YAG激光、Dye激光、Er-YAG激光等。針對(duì)不同的瘢痕選擇不同的激光治療才能達(dá)到好的治療效果，但是一般不應(yīng)用CO激光，因?yàn)閺?fù)發(fā)率比較高，而585 nm脈沖Dye激光的治療效果就不錯(cuò)［11］。但激光療法仍有一些問(wèn)題，只適用于面積在20cm2以下較局限的瘢痕疙瘩，且必須配合藥物注射或放療，有術(shù)后紅斑、可逆性色素沉著、感染等不良反應(yīng);如果穿透瘢痕組織深度不夠，影響療效，復(fù)發(fā)也不可避免;且治療費(fèi)用高，療程長(zhǎng)，患者一般不易接受。

2.5 冷凍治療 冷凍療法是應(yīng)用冷凍劑破壞局部細(xì)胞和微循環(huán)，使組織壞死脫落，以達(dá)到祛除瘢痕的目的。冷凍有適當(dāng)促進(jìn)上皮再生的作用，創(chuàng)面在生長(zhǎng)少量纖維組織后，表面即迅速被新生上皮覆蓋，因此常在愈合后無(wú)瘢痕或形成平滑萎縮性瘢痕，很少有攣縮畸形。臨床上常用的制冷源多為液氮;常用的冷凍方法有兩種，一種是接觸冷凍法，主要適用于病變較小的瘢痕組織;另一種是噴霧冷凍法，主要適用于病變較大較深的瘢痕組織。此種方法可能會(huì)引起色素沉著、皮膚萎縮和疼痛等副作用。由于目前報(bào)道的冷凍治療病理性瘢痕的臨床樣本量較少，結(jié)果上有很大的差異，此方法還要進(jìn)一步研究。

3 其他治療

3.1 基因療法 基因療法是應(yīng)用基因工程和細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)，將遺傳物質(zhì)導(dǎo)入患者的特定細(xì)胞內(nèi)，使其表達(dá)以補(bǔ)充缺失或失去正常功能的蛋白質(zhì)，或者抑制體內(nèi)某種基因的過(guò)度表達(dá)，達(dá)到基因代替、基因修正或基因增強(qiáng)，最終治療疾病的目的。目前，病理性瘢痕的基因療法還處于臨床試驗(yàn)的階段，最大的問(wèn)題就是如何將治療基因?qū)氚屑?xì)胞，并能在靶細(xì)胞中得到高效的表達(dá)。

3.2 干細(xì)胞治療 應(yīng)用干細(xì)胞治療多種疾病是近年來(lái)許多學(xué)科的新策略，其目的就是替代、修復(fù)或加強(qiáng)受損組織和器官的生物學(xué)功能［12］。目前探索階段的胚胎干細(xì)胞(ESC)的臨床應(yīng)用研究已將ESC細(xì)胞種植在含成纖維細(xì)胞的三維培養(yǎng)基上，構(gòu)建成新型人工皮膚，并成功移植于三度燒傷創(chuàng)面，愈合后上皮化良好，可以形成完整的表皮及皮膚附屬器。因此，應(yīng)用ESC來(lái)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的修復(fù)具有十分誘人的前景。

綜上所述，由于病理性瘢痕的機(jī)制還不是很清楚，雖然治療病理性瘢痕的方法很多，但以上眾多方法中任何一種方法單獨(dú)使用都不能達(dá)到理想的效果，因此一般只能依賴多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少并發(fā)癥的同時(shí)取得最的療效。

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