譚永剛，鄭加賀，盧慶剛，鄒華偉，關(guān)大剛，鄭 偉

(1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004;2遼寧省腫瘤醫(yī)院)

原發(fā)性肝癌(PHC)大部分患者就診時已屬肝癌晚期，只能采用非手術(shù)治療的方法。肝動脈化療栓塞(TACE)已被廣泛應用于臨床進行肝癌治療，可一定程度提高患者近期療效及生存率，但其對遠期效果不夠理想［1］。三維適形放射治療(3-DCRT)是一種現(xiàn)代腫瘤放療手段，已有關(guān)于其治療PHC的臨床報道，且TACE常用的栓塞劑如順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素對3-DCRT具有增敏作用［2］。2001年6月～2008年12月，我們研究了肝癌患者TACE后聯(lián)合3-DCRT是否能達到相加或協(xié)同作用，提高肝癌的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例PHC患者，均符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制訂的“原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標準”中的診斷標準［3］，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男37例、女8例，年齡(49.7 ±10.8)歲，腫瘤大小(72.9 ±18.8)mm，child-pugh分級 A級35例、B級10例、C級0例;okuda分期:Ⅰ期34例、Ⅱ期11例、Ⅲ期0例;甲胎蛋白正常4例、升高41例。對照組男39例、女6例，年齡(48.7 ±11.3)歲，腫瘤大小(71.2 ±19.1)mm，child-pugh分級 A級37例、B級8例、C級0例;okuda分期:Ⅰ期37例、Ⅱ期8例、Ⅲ期0例;甲胎蛋白正常3例、升高42例。2組性別、年齡、腫瘤大小、child-pugh分級、肝癌okuda分期、甲胎蛋白異常情況無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均行TACE，首先穿刺一側(cè)股動脈，將動脈鞘管置入，再行腹腔干、腸系膜上動脈造影，顯示腫瘤的供血動脈分支，將導管插入腫瘤供血動脈，通常為肝左、右動脈，在靶血管內(nèi)給予40%碘化油10～50 ml混懸液進行栓塞，栓塞后灌注化療給藥。化療藥物包括阿霉素40～60 mg，順鉑60～100 mg，5-氟尿嘧啶500 ～1 000 mg。每次治療間隔時間為1個月，共2次。觀察組TACE結(jié)束后休息1個月，再行3-DCRT，將患者應用熱塑膜或真空墊固定，首先進行CT增強掃描定位，根據(jù)CT掃描結(jié)果，制定治療計劃并輸入計劃系統(tǒng)中，準確勾畫出臨床靶體積范圍，采用80%等劑量線包繞靶區(qū)，并以此為處方線，腫瘤分次劑量為2～5 Gy，總劑量45～50 Gy。定期復查肝功能，使用保肝及恢復肝功能的藥物，進行護肝治療。

1.3 近期療效標準［4］完全緩解:病灶維持時間＞1個月，且無新病灶出現(xiàn);部分緩解:治療后腫瘤大小消退＞50%，至少1個月內(nèi)沒有新病灶出現(xiàn);無變化:治療后腫瘤大小消退＜50%或增大＜25%;進展:治療后患者腫瘤增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。近期療效為完成緩解和部分緩解的比例之和。

1.4 觀察指標 治療前后腫瘤大小情況，腫瘤生長率=(治療前腫瘤大徑乘積－治療后腫瘤大徑乘積)/治療前腫瘤大徑乘積;患者 6 個月、1、1.5、2 年生存率;治療后甲胎蛋白變化情況;不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 利用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用率表示，行Z、χ2、t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 觀察組完全緩解12例、部分緩解26例、無變化5例、進展2例，近期療效84.44%;對照組分別為 7、22、10、6 例及 64.44%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P=0.028)。

2.2 2組治療后腫瘤大小變化情況 觀察組腫瘤縮小＞80%20例、縮小30% ～80%20例、縮小 ＜30%5 例、增大0 例;對照組分別為11、13、16、5 例，觀察組治療后腫瘤縮小的效果優(yōu)于對照組(P=0.001)。

2.3 2組治療后甲胎蛋白的變化情況 本組指標關(guān)注2組患者中甲胎蛋白異常升高的患者的變化情況，觀察組41例，對照組42例，治療后觀察組甲胎蛋白降至正常11例、下降24例、無變化5例、增高1例;對照組分別為8、18、12、4例，觀察組對肝癌患者甲胎蛋白異常升高的改善優(yōu)于對照組(P=0.039)。

2.4 2組不良反應情況 2組治療后不良反應血液學毒性主要表現(xiàn)白細胞減少，胃腸道反應主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐，肝功能異常主要表現(xiàn)為ALT異常。觀察組、對照組血液學毒性16、13例，P=0.499;胃腸道反應 24、16 例，P=0.09;肝功能異常12、5 例，P=0.059。

2.5 2組2年生存率比較 見表1。

表1 2組治療后2 a內(nèi)生存情況［例(%)］

3 討論

臨床研究表明肝癌行單一的TACE或3-DCRT等治療均不能取得較好的臨床效果。本文研究發(fā)現(xiàn)，肝癌的臨床特點具有一定的規(guī)律，以男性為主，child-pugh分級以A級為主，肝癌okuda分期以Ⅰ期為主，患者甲胎蛋白異常比例高。TACE治療后再行3-DCRT治療能達到相加或協(xié)同治療作用，提高近期療效，有效縮小腫瘤大小，降低甲胎蛋白異常升高效果更佳，提高2 a內(nèi)的生存率，不良反應沒有顯著增加。其可能原因為:①單獨行TACE，尚有殘余腫瘤細胞存在，且經(jīng)過多次栓塞化療后，造成供血動脈變細、狹窄甚至閉塞，導致后續(xù)介入治療難度加大，不能達到完全徹底栓塞側(cè)支供血，栓塞后形成門脈分支供血，導致復發(fā)。②TACE前的動脈血管造影，有助于制定精確的照射范圍，避免遺漏病灶。③化療使用的藥物能對放療起增敏效果，協(xié)同作用，避免單一途徑治療給正常肝組織帶來過度化療或放療損害。④放療能致血管內(nèi)皮細胞變性，阻塞血管，減少癌腫供血和延長藥物儲留時間［4～6］?？傊捎肨ACE聯(lián)合3-DCRT方案較單純TACE治療PHC能獲得較好的近期療效及2年生存率，不良反應小，可作為非手術(shù)治療肝癌的首選方法，但對于遠期生存率影響尚待進一步研究。

［1］楊海明，蔡長友.原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移的研究進展［J］.實用醫(yī)技雜志，2004，11(4):518-520.

［2］蘇學峰，戴建平.肝動脈化療栓塞加三維適形放療治療肝癌38例臨床觀察［J］.中國藥物與臨床，2008，8(4):318-319.

［3］楊秉輝，夏景林.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準［J］.中華肝臟病雜志，2001，9(6):324.

［4］Zhou ZH，Liu LM，Chen WW，et al.Combined therapy of transcatheter arterial chemoembolisation and three-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma［J］.Br J Radiol，2007，80(951):194-201.

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