李志軍，蔡現(xiàn)良

(河北省邢臺(tái)市眼科醫(yī)院，河北邢臺(tái)054001)

味覺出汗綜合征(Frey’s綜合征)是指腮腺外傷或術(shù)后進(jìn)食時(shí)患側(cè)術(shù)區(qū)皮膚發(fā)熱、潮紅、流汗等癥候群［1］，給患者帶來很大的精神痛苦和生活不便。為預(yù)防和減少該并發(fā)癥的發(fā)生，自2000年以來我們?cè)谌倭夹阅[物區(qū)域切除的同時(shí)保留并重建腮腺筋膜，并對(duì)其預(yù)防Frey’s綜合征的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年2月～2009年1月我科收治腮腺腫物患者86例，其中男46例、女40例，年齡42～75歲、平均56.8歲，均無全身器質(zhì)性病變，均有局部未侵犯腮腺筋膜的腮腺區(qū)直徑小于2.5cm的小腫物，術(shù)中切除腫物冰凍病理報(bào)告均為良性，病理類型有混合瘤56例、腺淋巴瘤17例、腺瘤9例、慢性淋巴結(jié)炎4例?；颊唠S機(jī)分為兩組:實(shí)驗(yàn)組44例采用腮腺筋膜上下翻瓣并保留重建腮腺筋膜的腮腺區(qū)域切除術(shù)，對(duì)照組42例采用腮腺筋膜下翻瓣的腮腺區(qū)域切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。局麻或全麻下行經(jīng)耳屏前繞耳垂至下頜下緣的“S”型切口。切開皮膚、皮下組織(頸闊肌)，在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣，在腮腺前緣切開翻起腮腺嚼肌筋膜瓣，將腮腺筋膜自腺體表面翻起并留蒂于耳屏前;根據(jù)情況小心解剖保留面神經(jīng)下頜緣支、頰支;在正常腮腺組織內(nèi)切除局部病灶，保留腮腺導(dǎo)管;沖洗創(chuàng)腔充分止血，仔細(xì)結(jié)扎殘余腮腺腺體;復(fù)位腮腺筋膜瓣，嚴(yán)密縫合周邊，復(fù)位皮瓣，逐層縫合，放置引流。在制備腮腺筋膜瓣過程中，可能將腮腺筋膜穿破，此時(shí)應(yīng)即時(shí)修復(fù)筋膜破損處;另外，在確保引流通暢的情況下，盡量減少腮腺筋膜引流口，盡量保證筋膜瓣愈合完整。腮腺筋膜完整無破損是本手術(shù)方法的關(guān)鍵。對(duì)照組42例患者采用腮腺筋膜下翻瓣的腮腺區(qū)域切除術(shù)，腫物切除及面神經(jīng)解剖同實(shí)驗(yàn)組。所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。

1.3 誘導(dǎo)觀察及碘—淀粉試驗(yàn) 對(duì)納入手術(shù)計(jì)劃的所有患者要求來院復(fù)查。取碘3 g、蓖麻油20 g加入200 ml無水乙醇內(nèi)制成溶液備用。檢查前先用棉布擦干面部，將備好的藥液涂布于患者面頸部的手術(shù)區(qū)域，待藥液干燥后再在該區(qū)域撒少量淀粉，要求患者咀嚼維生素C片，3min后觀察反應(yīng)，記錄面部有無變色及變色范圍。出汗可使碘和淀粉起化學(xué)反應(yīng)呈深藍(lán)色，變色區(qū)范圍與出汗量呈正比。測(cè)試前受試者面部要徹底清潔。測(cè)試時(shí)室溫不宜過高，兩側(cè)對(duì)比。Frey’s綜合征臨床表現(xiàn):明顯出汗，吃飯時(shí)患側(cè)面部有汗珠流下;潮紅，進(jìn)食時(shí)患側(cè)面部潮紅;進(jìn)食后沒有表現(xiàn)出汗和潮紅，但碘—淀粉試驗(yàn)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪1～7 a，方式為來院復(fù)診及電話，觀察Frey’s綜合征出現(xiàn)時(shí)間為5～20個(gè)月，2 a后沒有新病例出現(xiàn)。耳屏前主要表現(xiàn)為局部潮紅，耳垂前后及下頜角區(qū)表現(xiàn)為局部潮紅和出汗。局部潮紅和出汗患者碘—淀粉試驗(yàn)均陽性。實(shí)驗(yàn)組44例患者中31例完成全部觀察項(xiàng)目，其中有1例出現(xiàn)潮紅現(xiàn)象，3例碘—淀粉試驗(yàn)陽性;對(duì)照組42例患者中30例完成全部觀察項(xiàng)目，其中出汗2例，潮紅8例，碘—淀粉試驗(yàn)18例陽性。兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。

3 討論

Frey’s綜合征多發(fā)生于腮腺術(shù)后，其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，有多種學(xué)說，其中公認(rèn)的是迷走再生學(xué)說。目前，腮腺腫瘤手術(shù)多采用區(qū)域切除術(shù)式，既保留腮腺功能，又減少相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。研究表明，腮腺淺葉切除術(shù)后Frey’s綜合征的發(fā)生率為15% ～100%［1］，腮腺區(qū)域切除術(shù)后其發(fā)病率為0～18.8%［2，3］。Frey’s綜合征的治療可分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要是局部使用抗膽堿能制劑，但容易引起局部皮膚敏感及藥物依賴，一旦停藥易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且不能矯正腮腺切除術(shù)后遺留的面部畸形。另外，局部放射線照射可以使皮膚汗腺萎縮而降低Frey’s綜合征的發(fā)生，但放療不良反應(yīng)大，萎縮的汗腺經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)整功能恢復(fù)后會(huì)復(fù)發(fā)［4］。

國內(nèi)外許多學(xué)者采用肌瓣、筋膜瓣、合成間隔材料等來阻斷殘存腮腺與皮膚，從而阻止副交感神經(jīng)纖維與交感神經(jīng)纖維的游走或錯(cuò)位再生達(dá)到預(yù)防Frey’s綜合征的作用，取得了理想效果［5］。但采用肌瓣、筋膜瓣存在第2手術(shù)區(qū)創(chuàng)傷大，有時(shí)創(chuàng)面覆蓋不完全，合成間隔材料植入存在異物反應(yīng)，并且還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題。

腮腺筋膜的淺層具有致密、堅(jiān)韌而厚的特點(diǎn)，是隔離殘余腮腺與皮下組織之間創(chuàng)面質(zhì)地優(yōu)良的隔離覆蓋材料，所以從大多數(shù)腮腺疾患治療及臨床手術(shù)解剖的操作上來說，保留腮腺筋膜是完全可行的。保留完整的腮腺筋膜覆蓋面可以足夠隔離殘余腮腺與皮下組織之間的創(chuàng)面，使皮下組織與腮腺區(qū)創(chuàng)面不再直接接觸，阻斷分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)纖維發(fā)生錯(cuò)向的交叉再生聯(lián)合［6］，保留的筋膜起到了屏障作用使Frey’s綜合征發(fā)生的可能性降至最低。另外，手術(shù)中腮腺筋膜上下分別翻瓣，分別切斷或損傷淺面的交感神經(jīng)末梢以及深面的副交感神經(jīng)末梢，損傷的神經(jīng)纖維在腮腺筋膜內(nèi)外的瘢痕組織內(nèi)錯(cuò)位愈合更加困難，從而進(jìn)一步降低了Frey’s綜合征發(fā)生的可能性。雖然在腮腺筋膜上下分別翻瓣增加了手術(shù)難度，但是在翻瓣過程中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腮腺筋膜的破損，并及時(shí)修補(bǔ)，因而可以保證相對(duì)完整的腮腺筋膜。

文獻(xiàn)報(bào)道，腮腺手術(shù)后Frey’s綜合征的發(fā)病時(shí)間最早為2周，超過2 a的發(fā)病率只有17%［7］，但超過8 a仍有發(fā)?。?］。我們觀察的Frey’s綜合征出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后5～20個(gè)月，發(fā)病晚、發(fā)病持續(xù)時(shí)間短與保留重建完整的腮腺筋膜有關(guān)。以往學(xué)者的碘—淀粉試驗(yàn)觀察時(shí)間是在試驗(yàn)2min后，我們則在試驗(yàn)3min后。我們認(rèn)為碘—淀粉試驗(yàn)與周圍環(huán)境關(guān)系密切，如果環(huán)境比較干燥，觀察時(shí)間過短則會(huì)遺漏陽性結(jié)果;另外有些散在小點(diǎn)狀藍(lán)色出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)要晚一些，但是我們發(fā)現(xiàn)一般試驗(yàn)3min后就沒有新的陽性病例出現(xiàn)。

綜上所述，本研究證實(shí)保留并重建腮腺筋膜能有效預(yù)防Frey’s綜合征的發(fā)生。

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