黃 偉，李振宙，商衛(wèi)林，吳聞文，侯樹(shù)勛

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京100048)

隨著治療骨折器材與手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，盡管人們對(duì)于涉及腕關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療方法仍然存在爭(zhēng)議［1］，但是多數(shù)學(xué)者傾向于使用外固定架或鋼板內(nèi)固定來(lái)治療［2～4］。為了進(jìn)一步比較外固定與內(nèi)固定這兩種方法的效果，從而更好地選擇治療該部位骨折的方法，本研究應(yīng)用隨機(jī)前瞻方法對(duì)比研究了外固定架固定以及開(kāi)放復(fù)位鎖定加壓鋼板(LCP)內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象為2003年7月～2007年10月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科手術(shù)的48例新鮮成人閉合橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位患者。外固定架組男17例、女8例，年齡25～75歲、平均45.3歲。骨折類型:23B3型4例，23C1型9例，23C2型9例，23C3型3例。LCP組男13例、女10例，年齡20～80歲、平均46.5歲。骨折類型:23B3型4例，23C1型8例，23C2型10例，23C3型1例。

1.2 研究方法 外固定架組采用單臂可調(diào)型的外固定架設(shè)備，術(shù)后每天對(duì)針道進(jìn)行處理。第1天開(kāi)始主動(dòng)伸屈指功能鍛煉，1周后再?gòu)?fù)查X線片以了解骨折位置并作適當(dāng)調(diào)整。2周后調(diào)松外固定架的球形鎖定螺母，并鼓勵(lì)循序漸進(jìn)式進(jìn)行日常生活活動(dòng)。在術(shù)后2周和6周時(shí)進(jìn)行X線和臨床檢查，外固定時(shí)間為6～8周。X線片證實(shí)達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后即可拆除外固定。LCP組全部采用掌側(cè)切口，直接通過(guò)橈側(cè)屈腕肌腱鞘進(jìn)入。在術(shù)后2周和6周時(shí)進(jìn)行X線和臨床檢查。2周時(shí)開(kāi)始腕關(guān)節(jié)鍛煉，12周時(shí)進(jìn)行患者腕功能檢測(cè)，包括應(yīng)用測(cè)力計(jì)檢測(cè)患者受累和正常側(cè)手部抓握力量，采用關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量腕活動(dòng)范圍，采用Sarmiento功能評(píng)分評(píng)估療效。平均隨訪 1.6 a。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料采用Wilcoxon檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后影像學(xué)測(cè)量 術(shù)后外固定架組掌傾角－1°～14°，尺偏角為 10°～19°，橈側(cè)長(zhǎng)度短縮程度2.1 mm，LCP 組分別為 － 1°～ 16°、13°～ 24°、1.2 mm。經(jīng)Wilcoxon檢驗(yàn)二組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后腕功能檢測(cè) 外固定架組背屈和掌屈角度丟失17°，橈側(cè)尺側(cè)角度丟失17°，旋前、后角度丟失10°，與健側(cè)對(duì)照抓握力量恢復(fù)72%，功能結(jié)果優(yōu)良率 88%，LCP 組分別為 15°、15°、8°、65% 和91.3%，二組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)

2.3 手術(shù)、住院時(shí)間及花費(fèi) 外固定組手術(shù)時(shí)間(28.12 ±10.41)min，住院時(shí)間(4.34 ±1.25)d，花費(fèi)(10 156.57±900.29)元，LCP 組分別為(71.12 ±14.66)min、(5.01 ± 1.13)d 和(13 145.47 ±780.23)元，兩組住院時(shí)間及花費(fèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，手術(shù)時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 外固定架組有1例交感神經(jīng)性萎縮經(jīng)理療后緩解，1例針道感染通過(guò)使用抗菌敷料和抗生素后得到控制。LCP組有1例表淺感染通過(guò)使用抗菌敷料和抗生素后緩解，2例患者發(fā)生腕管綜合癥，后自發(fā)緩解。

3 討論

治療橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨折的理想固定器材應(yīng)該是能夠防止骨折塊的再移位，又能重建腕關(guān)節(jié)縱向負(fù)荷的正常傳遞形態(tài)［2］。外固定架以及LCP內(nèi)固定屬于較為理想治療這類骨折的方法。外固定支架具有微創(chuàng)及無(wú)需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于開(kāi)放性骨折，但其復(fù)位效果往往不如切開(kāi)復(fù)位。LCP內(nèi)固定較適用于掌側(cè)移位的骨折，其固定確實(shí)，解剖復(fù)位的效果在所有治療方法中是最為理想的，但其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大，價(jià)錢高。因此，本研究著重探討了外固定架固定及開(kāi)放復(fù)位LCP內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效，試圖分析治療該部位該類型骨折的理想方法。

本研究中，與正常側(cè)對(duì)比，與健側(cè)對(duì)照抓握力量恢復(fù)外固定架組為72%，優(yōu)于開(kāi)放復(fù)位LCP內(nèi)固定組的65%。故認(rèn)為外固定架固定對(duì)于恢復(fù)患者術(shù)后早期平均抓握力量有較大幫助。研究表明，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定，LCP效果優(yōu)于普通T型鋼板［5］。本研究中，LCP組有91.3%的患者達(dá)到優(yōu)或良，高于外固定架組的88%。因此，在術(shù)后功能恢復(fù)方面，例如旋前和旋后運(yùn)動(dòng)，LCP內(nèi)固定的恢復(fù)效果要優(yōu)于外固定架。本研究中我們也注意了橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)及其與患者功能能力之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組中均存在持續(xù)的殘留橈骨短縮，但是LCP組恢復(fù)和維持橈骨長(zhǎng)度的效果較好。外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折的并發(fā)癥發(fā)生率在2% ～30%，包括第1掌骨骨折、釘?shù)拦钦邸⒏腥?、釘松?dòng)。螺釘?shù)闹萌霊?yīng)避免傷及橈神經(jīng)淺支和肌腱造成的術(shù)后麻木及手部活動(dòng)障礙。本組外固定器治療的并發(fā)癥發(fā)生率為8%，LCP組為13%，其中LCP組有2例患者發(fā)生了腕管綜合癥，這是值得我們今后手術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題。

綜上所述，外固定架及切開(kāi)復(fù)位LCP內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都可以達(dá)到理想的效果。LCP內(nèi)固定優(yōu)良率及術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍方面高于使用外固定架。在術(shù)后握力恢復(fù)方面，外固定架優(yōu)于LCP內(nèi)固定。當(dāng)用LCP內(nèi)固定橈骨遠(yuǎn)端骨折塊螺釘?shù)陌殉至Σ蛔銜r(shí)，外固定架固定是較為理想的選擇［6］。使用外固定架治療花費(fèi)較LCP內(nèi)固定花費(fèi)少，手術(shù)、住院時(shí)間短，但是從腕部功能恢復(fù)對(duì)于工作和生活的良性影響方面考慮，使用LCP內(nèi)固定具有積極的意義。

［1］Kreder HJ，Hanel DP，Agel J，et al.Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius:a randomised，controlled trial［J］.J Bone Joint Surg，2005，87(6):829-836.

［2］Atroshi I，Brogren E，Larsson GU，et al.Wrist-bridging versus nonbridging external fixation for displaced distal radius fractures:a randomized assessor-blind clinical trial of 38 patients followed for 1 year［J］.Acta Orthop，2006，77(3):445-453.

［3］Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction，external fixation and open reduction with internal fixation［J］.Injury，2000，31(2):75-79.

［4］Wright TW，Horodyski M，Smith DW.Functional outcome of unstable distal radius fractures:ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation［J］.J Hand Surg Am，2005，30(2):289-299.

［5］王鋼，任高宏，王華民，等.鎖定加壓鋼板(LCP)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折初步報(bào)告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(2):99-103.

［6］周子強(qiáng)，梁偉國(guó)，吳勁風(fēng).鎖定加壓鋼板(LCP)在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(7):1127-1129.