張 江，王大力，彭延波，趙曉晶，高素玲，薛新宏

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

我們擬用急性生理學和慢性健康狀況(APACHEⅡ、APACHEⅢ)評分、改良愛丁堡—斯堪的納維亞評分(CSS)、美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分(NIHSS)、歐洲卒中評分(ESS)、既往史和伴發(fā)疾病評分這7種評分對同一腦梗死患者進行綜合評定，比較7種評分系統(tǒng)對腦梗死臨床輕重程度、預后及轉(zhuǎn)歸的評估價值，為正確選用腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評分方法及它們對急性腦梗死危重程度及預后的判定效果的研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007～2009年我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者441例，男252例、女189例，年齡(66.08 ±10.67)歲，其中意識清醒 305 例、嗜睡45例、昏睡31例、淺昏迷26例、中度昏迷21例、深昏迷13例。全部病例為發(fā)病后3 d內(nèi)入院，符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制訂的各類腦血管病診斷標準［1］，經(jīng)頭顱CT或MRI證實為急性腦梗死。排除標準:短暫性腦缺血發(fā)作;心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙或發(fā)病前生活不能自理;既往有腦卒中病史且生活不能自理;不依從或不能完成測試。以發(fā)病后1個月的預后為標準，分為死亡組和生存組(包括植物狀態(tài))。

1.2 評價方法 入院時對同一腦卒中患者采用APACHEⅡ、APACHEⅢ、NIHSS、ESS、CSS、既往史和伴發(fā)疾病評分進行評定。所有評定由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員完成，嚴格按照各種評分標準，在入選病例急性期(病情最重時)完成評定。對入選病例進行隨訪，隨訪觀察患者發(fā)病后1個月的生存狀態(tài)并進行日常生活能力評分。比較各種評分在存活組和死亡組患者之間的差異，對各種評分與急性腦梗死近期預后的關(guān)系進行單因素條件Logistic回歸分析和多因素非條件Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。對各種評分與急性腦梗死近期預后的關(guān)系采用單因素條件Logistic回歸分析和多因素非條件Logistic回歸分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組的年齡和性別構(gòu)成 入選病例441例，其中生存組279 例，年齡(65.33±10.67)歲;死亡組162例，年齡(67.38+10.57)歲。兩組年齡構(gòu)成、性別構(gòu)成差異無顯著性。

2.2 生存組和死亡組各種評分比較 入院時生存組、死亡組 APACHEⅡ評分分別為 9.26 ±3.86、18.42 ± 7.93，APACHEⅢ分別為 26.77 ± 12.33、57.37 ±27.02，NIHSS 分別為 9.94 ±4.51、19.72 ±6.07，CSS 分別為 19.61 ± 8.09、34.84 ± 9.26，ESS分別為52.44 ±14.92、24.27 ±16.08，既往史評分分別為6.07 ±2.02、6.45 ±2.00，伴發(fā)疾病評分分別為 6.27 ±2.22、10.06 ±2.86，兩組比較 P 值分別為 0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.055、0.000。

2.3 各種評分與急性腦梗死近期預后的關(guān)系 我們選擇7種評分作為自變量，以急性腦梗死患者的近期預后(死亡賦值為1，生存賦值為0)作為因變量。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，7種評分均與腦梗死患者預后相關(guān)(P均＜0.01)。將這7個因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ、APACHEⅢ、NIHSS、ESS 和伴發(fā)疾病評分為急性腦梗死預后的影響因素(P均＜0.05)。

3 討論

本研究通過多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出 APACHEⅡ、APACHEⅢ、NIHSS、ESS 和伴發(fā)疾病評分這5種評分方法與腦梗死近期預后關(guān)系密切。這5種評分共涉及3方面的評定:急性生理和慢性健康狀況評定，其中包括諸如血糖、電解質(zhì)、體溫等已證實影響預后的因素;NIHSS和ESS為關(guān)于神經(jīng)功能缺損程度的評定，臨床使用較廣泛，其評定內(nèi)容均涉及患者發(fā)病后意識狀態(tài)、言語、肢體肌力等方面，能客觀反映患者發(fā)病后的神經(jīng)功能受損程度;伴發(fā)疾病評分較全面，涉及到諸多已經(jīng)大量研究證實影響預后的因素，如血糖、發(fā)熱、假性球麻痹、消化道出血等?？梢姳狙芯亢Y選的5種評分，從不同角度反映出急性腦梗死患者發(fā)病后的實際病情。在多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果中，結(jié)合各評分的評定側(cè)重點不同，我們進一步發(fā)現(xiàn):APACHEⅡ、APACHEⅢ為關(guān)于急性生理和慢性健康狀況的評定，APACHEⅡ較APACHEⅢ簡便;NIHSS、ESS為關(guān)于神經(jīng)功能缺損的評定，NIHSS較ESS評定簡捷;伴發(fā)疾病評分最簡便，且對急性腦梗死患者預后的影響最大。

每個評分系統(tǒng)均有不足之處，比如APACHE評分系統(tǒng)對個體病例的預測還不能令人滿意，其對單一病種病死率及嚴重程度的評價不如其他評分系統(tǒng)，應與其他評分系統(tǒng)聯(lián)合應用，才能提高預測的準確性［2］。在用于腦梗死患者預后預測時，盡管 APACHEⅢ涉及到神經(jīng)學方面的評定，但較為粗糙，不能全面系統(tǒng)地評定腦梗死發(fā)生后患者的神經(jīng)功能缺損程度，且APACHEⅢ神經(jīng)學評定主要涉及意識狀態(tài)評定，對肌力、感覺缺失等評定未涉及。NIHSS、CSS、ESS主要側(cè)重于神經(jīng)功能缺損嚴重程度評定，分別從不同角度詳細評定腦卒中患者發(fā)病后神經(jīng)功能受損情況，而對于影響患者預后的諸多因素［3～6］，如年齡、既往健康狀況、伴發(fā)疾病等，未涉及到評定方案，而恰恰這些因素在腦卒中患者的預后中起很大作用。為此我們下一步的研究將著眼于從不同角度選取不同量表(量表組合)對患者進行綜合評定，其準確率將較單一量表評定提高。但本研究屬回顧性研究，且量表評定在很大程度上受主觀因素的影響，因此我們的研究有待于大樣本前瞻性研究進行驗證。

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