陜西省西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院(西鄉(xiāng) 723500) 鄭永興 李健康

數字化鈦網顱骨修補應用中常見并發(fā)癥的預防及處理體會

陜西省西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院(西鄉(xiāng) 723500) 鄭永興 李健康

目的:探討數字化鈦網在顱骨修補應用中并發(fā)癥的預防及處理。方法:對 27例采用數字化鈦網修補治療顱骨缺損過程中遇到的各類并發(fā)癥、處理及預后情況進行回顧性分析。結果:27例患者均出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥,其中術后鈦網中心塌陷2例,占7.41%;術后積液15例,占55.55%;感染 3例,占 11.11%;出現(xiàn)幻覺 3例,占 11.11%;癲癇發(fā)作 2例,占 7.41%;鈦釘脫落鈦網移位及鈦網外露 2例,占 7.41%。手術治療 4例,其中鈦網中心塌陷 1例,積液 1例,各占 25%;鈦釘脫落鈦網移位及鈦網外露2例,占 50%。結論:為減少顱骨修補并發(fā)癥應注意術中皮肌瓣處理減少術后積液,特殊部位常規(guī)預防癲癇,準確選擇著力點減少脫落及塌陷發(fā)生。

顱骨缺損是神經外科常見問題,外減壓造成的顱 骨缺損不僅造成外觀上的缺失,大氣壓及溫度等對腦組織的影響也是顱腦術后恢復的影響因素。顱骨缺損修補材料日新月異,近年來鈦網已慢慢取代了以往自體骨、有機玻璃等材料。但鈦網修補應用過程中也存在不少并發(fā)癥。我院于 2005年 1月至 2010年6月收治顱骨修補病人 27例,對其進行數字化鈦網修補術,均存在不同程度并發(fā)癥,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 27例,其中男 18例,女 9例,男女比例為1.6∶1。年齡 6～57歲,平均 33.2歲。顱骨缺損原因:外傷后減壓16例,顱骨骨折3例,高血壓腦出血減壓6例,顱內腫瘤術后減壓2例。缺損部位:額部6例,額顳部 11例,顳部 8例,枕部 2例。缺損面積:5.7cm× 7cm～ 12.8cm× 17.2cm,平均 8.4cm× 11.7cm。伴有癲癇發(fā)作者3例,言語功能障礙 4例,其他癥狀如頭部異物感、幻覺等7例。修補時間:6個月以內18例,6～ 12個月 5例 ,1年以上 4例。

2 治療方法 所有患者術前 CT顱骨薄層掃描并三維重建,資料通過數字化重建處理后制作三維成形鈦網。術中依據術野簡單塑形。全麻后,沿原手術切口切開,分離皮肌瓣暴露骨緣約 1.5～ 2cm,依據三維塑性受力情況擬定的鈦釘固定提示,使用 6～ 13枚鈦釘固定。對于塌陷較為嚴重患者,分離皮肌瓣時適當在假膜層多留部分,術后可用絲線適當懸吊于鈦網利于腦組織膨脹,同時可起到固定防止移位牽拉作用。皮瓣下留置引流管(術后常規(guī)24h拔出)。術后隨訪6個月至2年。

3 治療結果 本組修補時間較以往材料及平板鈦網相比縮短約 0.5～ 1h。修補后整體美觀,無明顯凹陷不對稱等。術后隨訪,患者癥狀同術前相比,3例癲癇患者中 1例發(fā)作頻率明顯下降,1例發(fā)作級別降低,1例無明顯變化。言語障礙 4例,1例在半年后康復,1例好轉,2例無明顯改變。余患者癥狀均較前有好轉。

4 術后并發(fā)癥 本組 27例患者表現(xiàn)為不同程度并發(fā)癥,其中術后鈦網中心塌陷 2例(7.41%),術后積液 15例(55.55%),感染 3例(11.11%),出現(xiàn)幻覺 3例(11.11%),癲癇發(fā)作 2例 (7.41%),鈦釘脫落鈦網移位及鈦網外露 2例(7.41%)。手術治療4例,其中鈦網中心塌陷 1例 (25%),積液 1例(25%),鈦釘脫落鈦網移位及鈦網外露 2例(50%)。余給予對癥處理后均達到好轉或痊愈。

討 論

鈦網修補并發(fā)癥發(fā)生率較低,本組收集病例并發(fā)癥多為術后隨訪中發(fā)現(xiàn),且癥狀表現(xiàn)多數較輕。需手術處理患者本組中僅有4例,占 14.81%。故數字化鈦網修補的優(yōu)勢仍是不可撼動的,本組僅為并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及隨訪處理提供一個參考。

鈦網修補術后積液發(fā)生率已較前其他材料相比明顯下降,但積液仍是并發(fā)癥中較為常見的問題,文獻報道均認為材料對人體正常組織刺激導致積液形成[1～2],同時手術因素也是一個較為關鍵的因素。材料刺激導致的積液一般在 24h后減少,故常規(guī)引流留置24h可解決材料刺激因素。但術后皮肌瓣的處理及塌陷腦組織的處理同樣是影響術后積液的因素。在工作中我們發(fā)現(xiàn),皮肌瓣分離后的嚴密止血往往術后積液發(fā)生較非嚴密止血(輕微滲血不處理)發(fā)生率高,滲血可包裹鈦網減輕刺激,同時利于皮肌瓣之間血運建立,有利于術后功能恢復。

對于塌陷腦組織的處理是一個難點,輕微塌陷一般無需處理,塌陷明顯者會在三維鈦網中心下方造成空缺,輕者形成積液,重者則出現(xiàn)鈦網中心塌陷甚至脫落,本組 2例塌陷術前腦組織均塌陷嚴重,我們建議分離皮肌瓣時在腦表面留適當厚度,術中適度懸吊于鈦網,減小間隙促進腦膨脹。

顱骨修補有人認為與癲癇有關,但是否可作為顱骨修補的明確指證仍存在爭議[3],本組患者術前 3例癲癇患者中 1例發(fā)作頻率明顯下降,1例發(fā)作級別降低,1例無明顯變化。術前正常術后出現(xiàn)癲癇1例。唐運濤[4]、羅新名等[5]對顱骨修補患者術前 TCD發(fā)現(xiàn)患者血管明顯直徑大于健側而血流慢于健側。易導致微循環(huán)缺氧誘發(fā)癲癇。Segal等[6]研究也表明顱骨修補術后,可隔絕大氣壓力對腦組織影響改善腦血流。Fodstad[7]和 Peter[8]對修補術前后患者CSF動力學、腦血管儲備能力的、腦葡萄糖代謝等的研究也表明,修補后腦功能明顯改善。從諸多文獻分析,雖然術后有癲癇發(fā)生,但顱骨修補總體有利于預防和治療癲癇。對于預防術后癲癇的發(fā)生,我們建議對于額顳部等癲癇多發(fā)部位患者修補術后常規(guī)口服抗癲癇藥物 2～3個月,減少術后癲癇的發(fā)生。

三維鈦網先天不足因素為強度較二維及平板鈦網差,出現(xiàn)脫落及中心凹陷的幾率相對增大。本組病例鈦釘脫落鈦網移位及鈦網外露2例,中心凹陷2例。再次手術發(fā)現(xiàn)易脫落部位為頂部及后枕部,故鈦網固定應注意選擇著力點,對其行 2～ 3枚鈦釘加強固定,部分三維塑性軟件會提供可參考固定位置,可依據其進行相關調整。

隨著神經外科發(fā)展,基層醫(yī)院顱骨修補已成為常規(guī)手術,并發(fā)癥的預防也較為關鍵。

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顱骨損傷,穿透性 /外科學 手術后并發(fā)癥 /病因學 手術后并發(fā)癥 /預防和控制

R651.11

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1000-7377(2011)01-0059-03

(收稿:2010-07-30)